С.Г. Терещенко
А.В. Плоткин
Л.В. Мечева
Введение
Методы эндоскопического гемостаза играют важную роль в лечении больных
с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями. Совершенствование эндоскопического гемостаза должно идти за счет разработки медикаментозных препаратов и методов, оказывающих минимально негативное воздействие на источник кровотечения и окружающие его биоткани. Актуальность подобных разработок очевидна в связи с увеличением количества эрозивно – язвенных поражений у больных преклонного возраста, а также у пациентов, имеющих тяжелую патологию (сердечно-сосудистую, нейрохирургическую, травматологическую и др.), требующую хирургической коррекции. Осложненное течение эрозивно-язвенной патологии является противопоказанием к хирургической коррекции основного заболевания,
а оперативное лечение по поводу кровотечения, даже в минимальном объеме, может привести к летальному исходу. В лечении таких больных необходимо максимально использовать возможность эндоскопического воздействия не только с целью остановки кровотечения, но и для эффективного воздействия на процесс заживления. В настоящем исследовании выбор пал на местный гемостатический препарат «Гемоблок». Препарат является биологически активным гемостатиком нового поколения и обладает следующими особенностями, важными для эндоскопического применения:
1. Жидкая форма обеспечивает технически простой способ доставки к дефекту
биоткани.
2. Препарат может использоваться при любом типе дефекта биоткани, не требует
подготовки его и окружающей слизистой оболочки перед нанесением.
3. Быстрота действия, гемостаз наступает за 1–2 минуты.
4. Не токсичен; не травмирует биоткань в месте применения; не имеет повреждающего действия на слизистую оболочку.
5. После применения препарата не нарушается визуализация границ и располо-
жения дефекта биоткани.
6. Препарат не требует смывания. В литературе имеются немногочисленные работы по его применению в хирургической практике.
Цель работы
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с острыми гастро-
дуоденальными кровотечениями путём эндоскопического применения гемостатического препарата «Гемоблок».
Материалы и методы
В исследование были включены 467 больных, в том числе пожилого и старческого возраста, страдающие различной патологией и поступившие в терапевтиче-
ские и хирургические отделения ГБУЗ МЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского для
консервативного лечения или хирургической коррекции. Лечение этих больных ос-
ложнилось развившимся острым гастродуоденальным кровотечением. Проведённый анализ показал, что гастродуоденальные кровотечения чаще наблюдались у мужчин – 326 (70 %) больных, чем у женщин – 141 (30 %). Возраст больных колебался от 60 до 93 лет и составил в среднем 60,5 лет.
В зависимости от характера источника кровотечения больные распределились
следующим образом: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – 211 (45 %), симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки – 256 (55 %). Последние являются вторичными поражениями желудка и ДПК в связи длительным приемом НПВП, кортикостероидов и др., на начальных этапах диагностики их трудно дифференцировать с язвенной болезнью. В нашем исследовании язвенные поражения сочетались с эрозивными у 220 (48 %) больных. У 177 (38 %) больных язвы локализовались в двенадцатиперстной кишке, у 290 (62 %) – в желудке. Множе-
ственность язвенного поражения отмечена у 116 (25 %), сочетание язвы желудка
и двенадцатиперстной кишки отмечено у 44 (9 %). Размеры язвенных дефектов
больных варьировали от 0,5 до 2,5 см. Для уточнения диагноза в ранние сро-
ки (не позднее 2 часов от начала поступления) всем больным производили неотложную фиброгастродуоденоскопию для определения источника, типа и характера кровотечения. Все больные в зависимости от применяемого лечебного комплекса были разделены на две равнозначные группы: основную 240 (51,3 %) и группу сравнения 227 (48,7 %). Согласно эндоскопической классификации кровотечений (Y. Forrest, 1987) больные распределились следующим образом: Forrest I А имел место у 66 (14 %) больных, из них 32 (48,4 %) – пациенты ос-
новной группы, 34 (51,6 %) – пациенты группы сравнения, Forrest I B имел место
у 92 (20 %), соответственно 47 (51 %) – пациенты основной группы и 45 (49 %) –
пациенты группы сравнения, Forrest II A имел место у 111 (24 %), соответственно
60 (54 %) – пациенты основной группы и 51 (46 %) – пациенты группы сравнения,
Forrest II B имел место у 131 (28 %), соответственно 65 (49,6 %) – пациенты основной группы и 66 (51,4 %) – пациенты группы сравнения, Forrest II C имел место у 67 (14,3 %), соответственно 33 (49,2 %) – пациенты основной группы и 34 (50,8 %) –
пациенты группы сравнения. В лечении больных основной группы использовали комбинированный метод эндоскопического гемостаза: у больных с кровотечением вначале производили орошение с препаратом «Гемоблок» с помощью различных pаспыляющих катетеpов, введенных в биопсийный канал эндоскопа. Пpицельно сверху вниз малыми порциями оpошали источник кpовотечения, в среднем объеме 50–100 мл. При установлении границ источника кровотечения для усиления гемостаза производили обкалывание эндоскопическими инъекторами. Игла эндоскопического инъектоpа, проведенная через биопсийный канал эндоскопа, вкалывалась на максимальную глубину в пеpиульцеpозной зоне в 2–3 мм от источника кровотечения поочередно из 5–6 точек. Через инъектор в стенку органа вводили препарат до образования отчетливого выбухающего валика вокруг
источника кровотечения. При продолжающемся кровотечении, когда удавалось
определить локализацию источника, обкалывание выполняли последовательно: паравазально, затем в основание тромба (сосуда) и заканчивали инфильтрацией краев язвенного дефекта. Механизм инфильтрационного гемостаза заключается в остановке кровотечения за счет гидравлической компрессии сосудов, усиления местного тромбообразования и склероза в непосредственной близости от источника геморрагии, достигаемых перифокальными инъекциями. В группе сравнения использовались электрокоагуляция и инъекционный метод. У больных с неустойчивым гемостазом, обнаруженном при первичном осмотре или в процессе динамического наблюдения за больным после успешного преды-
дущего (первичного) гемостаза, применяли способ эндоскопического орошения и/
или обкалывания «Гемоблоком» для профилактики рецидива кровотечения. Ин-
фильтрацию проводили без определенной последовательности. В группе сравнения
использовались общепринятые методы эндоскопической профилактики рецидива
кровотечения. У больных основной группы при Forrest II А область дефекта биоткани орошали «Гемоблоком» с целью улучшения визуализации имеющихся тромбированных сосудов и выявления новых, что позволяло оптимизировать последующее обкалывание дефекта биоткани раствором «Гемоблока».
При Forrest II В у больных основной группы фиксированный к дефекту биотка-
ни сгусток крови орошали раствором «Гемоблока» для его укрепления, обкалывали
основание тромба, далее производили срезание сгустка диатермической петлей,
в последующем орошали «Гемоблоком». При появлении капиллярного кровоте-
чения орошали и после улучшенной визуализации для профилактики рецидива
кровотечения дефект биоткани обкалывали «Гемоблоком». В группе сравнения при
Forrest II В препарат «Гемоблок» не использовали, эндоскопическая профилактика
при срезании сгустка проводилась по традиционным методикам. У больных основной группы с признаками остановившегося кровотечения Forrest II C, обнаруженными при первичном осмотре или в процессе динамического наблюдения после успешного предыдущего (первичного) гемостаза, применяли
способ эндоскопического орошения «Гемоблоком», как для профилактики кровотечения, так и для улучшения заживления. В группе сравнения с кровотечением типа Forrest II С профилактика проводилась по стандартным методикам без препарата «Гемоблок». В комплексном лечении больные ос-
новной и группы сравнения получали общую гемостатическую, противоязвенную,
инфузионную, патогенетическую, симптоматическую терапию. Особенностью про-
тивоязвенного лечения было назначение всем больным ингибиторов протонной
помпы в виде внутривенных инфузий с последующим переходом на пероральный
приём препаратов. Показанием к экстренному оперативному лечению являлись:
продолжающееся гастродуоденальное кровотечение при неэффективности или
невозможности эндоскопического гемостаза, рецидив язвенного кровотечения
в стационаре при установленном диагнозе гастродуоденальной язвы. В случаях, когда кровотечение сопровождалось геморрагическим шоком, а при экстренном ис-
следовании выявлялся тромбированный сосуд или сгусток в язве, проводимые ле-
чебные мероприятия носили временный характер и активно использовались для
подготовки к срочной операции. Больные основной группы и группы сравнения были сопоставимы по полу, возрасту, размерам кровоточащего дефекта биоткани, тяжести кровотечения, сопутствующей патологии, продолжительности
наблюдений. Всем больным производили лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, производились морфологические исследования биопсийного материала.
Статистическая обработка данных проводилась методом параметрического ана-
лиза критерия Стьюдента (t) для несвязанных совокупностей с использованием
электронного ресурса www.medstatistic.ru. При анализе полученных в ходе иссле-
дования данных были рассчитаны средние величины, их средние стандартные ошибки, доверительный интервал, составляющий 95 %. Цифровые данные анализированы методом вариационной статистики с определением средней арифметической (М), стандартного отклонения (m), критерия достоверности (t). Достоверными считались различия при уровне значимости 95 % (р < 0,05).
Результаты и обсуждение
Эндоскопическое применение гемостатического препарата «Гемоблок» у боль-
ных с активным кровотечением Forrest I Всего больных с активным или про-
должающимся язвенным кровотечением Forrest I было 158 (34 %) человек, при этом
Forrest I А – струйное кровотечение из язвы наблюдалось у 66 больных, Forrest I B – капельное кровотечение из язвы – у 92. Наиболее тяжелой в плане эндоскопической диагностики и лечебной эндоскопии является группа больных с кровотечением Forrest I A. В основной группе было 32 таких пациента, в группе сравнения – 34. В основной группе при струйном кровотечении использовали комбинированный метод эндоскопического гемостаза: вначале проводили орошение источника
кровотечения раствором «Гемоблока», что позволяло если не остановить, то визуализировать и локализовать зону кровотечения, а затем для большей надежности гемостаза с помощью инжектора производили обкалывание зоны предполагаемого источника кровотечения, либо визуализируемой области язвенного дефекта. Первичный гемостаз был достигнут у 20 (62,5 %) пациентов, но при этом в большинстве случаев имели место признаки неустойчивой остановки кровотечения, что потребовало для достижения окончательного гемостаза применить дополнительно другие методики: электрокоагуляцию, диатермокоагуляцию, обкалывание сосудосуживающим препаратом, клипирование.
При этом рецидив кровотечения имел место у 4 (20 %) больных с достигнутым пер-
вичным гемостазом, в 2 наблюдениях потребовалось оперативное вмешательство,
при этом в 2 случаях имел место летальный исход. Применение разработанной
методики было неэффективно в 12 (37,5 %). наблюдениях, все эти больные были оперированы, и в 2 наблюдениях имел место летальный исход.
В группе сравнения первичный гемостаз был достигнут у 22 (64,7 %) больных,
но рецидив кровотечения наблюдался у 10 из них (45,4 %). При рецидивах
в 3 случаях было достаточно эндоскопических вмешательств, а в 7 случаях по-
требовалась операция, при этом умерло 4 пациентов. Методика эндоскопического гемостаза в группе сравнения была неэффективна у 12 (35,3 %) пациентов, они
были экстренно оперированы на высоте кровотечения, летальный исход имел место в 3 (25 %) наблюдениях. Статистический анализ полученных данных показал, что результаты лечения пациентов основной группы и группы сравнения не имели достоверных различий. Из представленных данных следует, что применение эндоскопического гемостаза с препаратом «Гемоблок» у больных с язвенным кровотечением Forrest I A имеет недостаточную эффективность, и оправдано только с целью подготовки для использования других методов гемостаза. Применение препарата «Гемоблок» способствует только визуализации зоны дефекта био-
ткани и оптимизирует применение других средств эндоскопического гемостаза.
Больных с гастродуоденальной язвой, осложненной кровотечением Forrest I В
в основной группе было 47, в группе сравнения – 45. В основной группе при капиллярном кровотечении использовали орошение источника кровотечения раствором «Гемоблока», а затем при остановке поступления крови производили его обкалывание. Первичный гемостаз был достигнут у 43 (91 %) больных. Рецидив кровотечения имел место у 6 (14 %) больных, при этом у 5 кровотечение было остановлено эндоскопическим применением «Гемоблока» по разработанной методике, в 1 случае потребовалось оперативное лечение. В основной группе больных с этим типом кровотечения умер 1 (2,1 %) больной. Хирургическая операция в связи неэффективностью эндоскопического гемостаза с «Гемоблоком» выполнена 4 (8,5 %) пациентам, при этом летальный исход имел ме-
сто в 2 (4,2 %) наблюдениях. В группе сравнения при капиллярном кровотечении первичный гемостаз был достигнут у 34 (75,5 %) больных, что было достоверно меньше, чем в основной группе (р < 0,05). При этом рецидив кровотечения наблюдался у 12 (35,2 %) больных, что было достоверно больше, чем в основной группе (р < 0,05). Повторный эндоскопический гемостаз был эффективен 6 (50 %) больных, а у 6 (50 %) потребовалось оперативное вмешательство.
Хирургическое вмешательство в связи с неэффективность эндоскопии потребовалось 11 (24,5 %) пациентам, что достоверно больше, чем в основной группе (р < 0,05), эти больные были оперированы. Летальный исход в группе сравнения имел место в 4 (8,9 %) наблюдениях. Таким образом, применение эндоскопического гемостаза с препаратом «Гемоблок» по предложенной методике у больных с кровотечением Forrest I В было более эффективно, чем в группе сравнения и позволило снизить количество рецидивов
кровотечения и оперированных больных. Профилактика рецидива кровотечения
у больных с остановившимся кровотечением Forrest II (A, B, С) эндоскопическим
применением гемостатического препарата «Гемоблок».Наиболее многочисленная группа больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением была представлена пациентами с состоявшимся кровотечением и неустойчивым гемостазом Forrest II. Больных с повышенным операционным риском и с нестабильно остановившимся кровотечением Forrest II A и B было
242 (52 %): при этом Forrest II А – тромбированные сосуды на дне язвы, имел место –
у 111, Forrest II В – сгусток крови, закрывающий язву, – у 131. В основной группе таким больным с целью профилактики рецидива кровотечения при первичном осмотре и в процессе динамического наблюдения проводилось орошение и обкалывание препаратом «Гемоблок», количество сеансов варьировало от 1 до 5.
В основной группе больных с типом кровотечения Forrest II A (60 пациентов) рецидив кровотечения был отмечен у 6 (10 %) больных. Кровотечение
было остановлено эндоскопическим применением «Гемоблока» по разрабо-
танной методике в 4 наблюдениях, в 2-х потребовалось оперативное лечение.
Летальный исход имел место в 1 наблюдении. В группе сравнения (51 пациент)
рецидив кровотечения был отмечен у 14 (27,4 %) больных, что было достоверно больше, чем в основной группе (р < 0,05). Кровотечение было остановлено эндоскопически в 6 наблюдениях, в 8 случаях потребовалась операция, что было достоверно больше, чем в основной группе (р < 0,05). Летальный исход имел место в 4 (7,8 %) наблюдениях, в 3-х он был связан с кровопотерей. Как показали клинические наблюдения, в основной группе больных сразу после орошения раствором «Гемоблока» в течении 2–3 мин происходило его взаимодействие с элементами крови, что значительно улучшало визуализацию зоны дефекта биоткани и позволяло прицельно произвести обкалывание зон тром-
бированных сосудов. Введенный интрамурально «Гемоблок», сдавливая сосуды
и взаимодействуя с элементами крови, обеспечивал условия для большей надежности первичного гемостаза. Эндоскопическое применение «Гемоблока» у больных с кровотечением Forrest II A предотвратило рецидив в большем числе наблюдений, чем в группе сравнения, что позволило избежать у этих больных срочного хирургического вмешательства. У пациентов с Forrest II B во время экстренного исследования были выявлены сгустки, фиксированные к язвам. По клиническим рекомендациям сгустки подлежат эндоскопическому удалению. Группа больных с Forrest II B была разделена на две подгруппы. В 1 подгруппе было 65 пациентов, эти больным удаляли сгусток, в основной группе – у 33 пациентов после предварительного профилактического применения «Гемоблока», в группе сравнения – у 32 пациентов после применения других средств. В основной группе удаление сгустка осложнилось развитием кровотечения у 3 (9,0 %) пациентов, при этом оно было остановлено эндоскопически в 2 случаях, операция потребовалась 1 больному. В целом в 1 подгруппе рецидив кровотечения развился у 4 (12,5 %) пациентов из 32, в 3 (75 %) случаях достигнута эндоскопическая остановка «Гемоблоком», в 1 (25 %) наблюдении потребовалась операция. Имел место 1 летальный исход. В группе сравнения удаление сгустка осложнилось развитием кровотечения у 10 (31,3 %) пациентов, что было достоверно больше, чем в основной группе (р < 0,05). Консервативно кровотечение остановлено в 5 (50 %) случаях, операция потребовалась также 5 (50 %) больным. В целом в группе сравнения рецидив кровотечения развился у 10 (37 %) пациентов из 27, что было достоверно больше чем в основной группе 1 подгруппы (р < 0,05). Эндоскопическая остановка была успешна в 7 (70 %), а в 3 (30 %) наблюдениях потребовалась операция. В итоге в группе сравнения было оперировано 8 (25 %) пациентов, что было достоверно больше, чем в основной группе 1 подгруппы – 2 (6 %) больных (р < 0,05).
Такие результаты обусловлены тем, что в основной группе 1 подгруппы больных
сразу после орошения раствором «Гемоблока» сгустка крови улучшалась визуали-
зация и происходило «укрепление» сгустка, это обстоятельство оптимизировало
дальнейшие манипуляции по обкалыванию «Гемоблоком» основания сгустка для
обеспечения профилактики кровотечения при его удалении. Во 2 подгруппе Forrest II B было 66 пациентов, у них сгусток не удаляли, проводили только профилактические мероприятия: в основной группе у 31 больного с приме-
нением «Гемоблока», в группе сравнения – у 35 другими средствами. В основной
группе развитие кровотечения зафиксировано у 10 (32,3 %) пациентов, при этом
консервативно оно было остановлено в 7 (70 %) случаях, операция потребовалась 3 (30 %) больным. Умер 1 пациент. В группе сравнения рецидив кровотечения произошел у 20 (57 %) пациентов, что было достоверно больше, чем в основной группе (р < 0,05). Консервативно кровотечение остановлено в 10 (50 %)
случаях, операция потребовалась также 10 (50 %) больным. В итоге в группе сравнения было оперировано 10 (28,5 %) пациентов, что было достоверно больше, чем в основной группе 2 подгруппы – 3 (10 %) больных (р < 0,05). Летальный исход произошел в 2 случаях. Анализ показал, что у больных с Forrest II B после эндоскопической профилактики «Гемоблоком» кровотечение при удалении сгустка развивалось достоверно реже, чем без удаления сгустка (в 9 % наблюдений против 32,3 %, р < 0,05). Аналогичная ситуация имела место при сравнении результатов удаления сгустка после профилактики кровотечения другими методами (31,2 % против 57 %, р < 0,05). Это свидетельствует о необходимости выполнения рекомендаций по удалению сгустка крови у больных с Forrest II B, а применение эндоскопической профилактики препаратом «Гемоблок» при удалении
сгустка делает эндоскопическое вмешательство более безопасным и доступным.
Эндоскопическое применение «Гемоблока» позволило провести профилак-
тику кровотечения в большем объеме и в большем числе наблюдений, оптимизировало эндоскопические вмешательства при Forrest II B и дало возможность избежать у этих больных срочного хирургического вмешательства.
Применение эндоскопического воздействия препаратом «Гемоблок» у боль-
ных с Forrest II A и с целью профилактики рецидива кровотечения позволяет избежать экстренных хирургических операций и исключить послеоперационную
летальность от кровопотери. Больных, у которых при экстренном эндоскопическом исследовании выявлялись признаки состоявшегося кровотечения Forrest II C (на дне язвы черные пятна, мелкие тромбированные сосуды), было 67, из них в основной группе – 33 пациента, в группе сравнения – 34. Среди больных основной группы рецидив имел место в 3 (9 %) наблюдениях. Эндоскопическим применением «Гемоблока» по разработанной методике кровотечение было остановлено в 2 случаях, в 1 потребовалась операция. В этой группе летальных исходов не
было. В группе сравнения с кровотечением типа Forrest II C рецидив кровотечения
был отмечен у 4 (12 %) больных, у 2 он был остановлен эндоскопически применением «Гемоблока», а в 2 случаях на высоте кровотечения были произведены операции. Летальных исходов в этой группе также не
отмечалось. При сравнительной оценке результатов лечения при Forrest II C достоверных различий в основной группе и группе сравне-
ния не установлено. Применение гемостатического препарата «Гемоблок» для ускорения заживления язвенного дефекта После первичного диагностического
исследования больные находились в процессе динамического наблюдения с целью
оценки состояния источника кровотечения, им регулярно – через 6 часов, 12 ча-
сов, 24 часа, 48 часов и до 7 суток проводили контрольные эндоскопические иссле-
дования и с лечебной/профилактической целью использовали препарат «Гемоблок». Эти пациенты в количестве 35 человек составили основную группу. Группа сравнения была представлена 40 больными, которым в процессе динамического наблюдения не проводилось применение препарата «Гемоблок». При этом больные обеих групп получали комплексную терапию, включающую антисекреторные и симптоматические средства. Как показали клинические наблюдения, в основной группе больных значительно раньше наступила клиническая и эндоскопическая ремиссия заболевания. Сроки заживления гастродуоденальных язв в основной группе больных составили 9,8 ± 0,7 суток, что было достоверно меньше, чем в группе сравнения, где они составили 12,6 ± 1,1 суток (р < 0,05). Аналогично, сроки пребывания в стационаре в основной группе составили 10,6 ± 0,6 койко-дней, в группе сравнения 13,0 ± 1,2 (р < 0,05). Данные результаты обусловлены тем, что в результате взаимодействия «Гемоблока» с кровью создается прочная полиметакрилатная пленка на поверхности дефекта
биоткани. При этом восстановленное металлическое серебро в комплексе с бел-
ками является мощным бактерицидным фактором. В дальнейшем поверхностная
структура «Гемоблок» – белок замещается фибрином. Все это способствует более бы-
строму заживлению язвенного процесса. Таким образом, эндоскопическое при-
менение препарата «Гемоблок» в комплексном лечении осложненного течения
гастродуоденальной язвенной патологии способствует сокращению сроков заживления и пребывание в стационаре. Общая оценка эффективности лечения
гастродуоденальных кровотечений При оценке эффективности лечения гастродуоденальных кровотечений у больных с высокой степенью операционного
риска было отмечено, что применение эндоскопического гемостаза с препаратом
«Гемоблок» у больных с язвенным кровотечением Forrest I A имеет недостаточную
эффективность, и оправдано с целью оптимизации применения других средств эн-
доскопического гемостаза. При Forrest I B применение эндоскопического гемостаза
по предложенной методике было более эффективно, что позволило снизить коли-
чество рецидивов кровотечения и оперированных больных. Оценка эффективности эндоскопиче- ского применения «Гемоблока» для профилактики кровотечения при Forrest II показала, что в совокупной основной группе, состоящей из 157 больных, рецидив кровотечения развился у 22 (14 %), что было достоверно меньше, чем в совокупной группе сравнения, где рецидив имел место у 48 (32 %) больных (р < 0,001). При этом в основной группе было оперировано 7 (4,4 %) пациентов, что достоверно меньше, чем в группе сравнения, где проопери- ровали 25 (16 %) больных (р < 0,001). Являясь способом эндоскопического ге- мостаза, местное применение препарата «Гемоблок» в комплексном лечении способствует также и заживлению язвенных дефектов. Его использование особенно целесообразно у больных, имеющих различную патологию, требующую хирургической коррекции.
TX01
Настройки
Контент
Текст
Заключение
Обобщая полученные данные, можно заключить, что эндоскопическое применение гемостатического препарата «Гемоблок» в комплексном лечении кровоточащих гастродуоденальных язв является эффективным средством для достижения
гемостаза у больных повышенного операционного риска. Эндоскопическое приме-
нение гемостатического препарата «Гемоблок» в комплексном лечении гастродуоденальных кровотечений привело к сокращению частоты рецидивов кровотечения в 2 раза, уменьшению количества неотложных операций в 3,5 раза, снижению летальности от кровопотери в 2,3 раза. Все это позволяет рекомендовать предложенную методику эндоскопического применения гемостатического препарата «Гемоблок» в комплексном лечении осложненного течения эрозивно-язвенной гастродуоденальной патологии.