Терещенко Сергей Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист по эндоскопии Министерства Здравоохранения Московской ОбластиПлоткин Александр Вячеславович, доктор медицинских наук, профессор, председатель ученого совета Московского Областного НИИ Крови
Морозов Сергей Валентинович, доктор медицинских наук ,профессор, главный внештатный специалист по хирургии Министерства Здравоохранения Московской Области
Группа авторов подготовила временные методические рекомендации «Диагностическая и лечебная эндоскопии при осложненном течении эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела пищеварительного тракта у больных с коронавирусной инфекцией». Пособие включает в себя информацию об особенностях состояния пищеварительной системы у больных в критическом состоянии, изложены принципы лечения больных инфицированных COVID-19 с острыми кровотечениями верхнего отдела пищеварительного тракта.
Разработаны научным сообществом:
Министерство здравоохранения Московской области
ГБУЗ МЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Московский областной научно-исследовательский институт крови
Содержание:
1.Введение
2.Патогенетические аспекты заболевания COVID-19 и обоснование применения способов и средств гемостаза.
3.Состояние пищеварительной системы у больных в критическом состоянии.
4.Принципы лечения больных в критическом состоянии, инфицированном
COVID-19 с острыми кровотечениями верхнего отдела пищеварительного тракта.
5.Организационные аспекты эндоскопической помощи и меры безопасности медицинского персонала.
Введение. В Китайской Народной Республике (КНР) в конце 2019 года произошла вспышка нового заболевания - коронавирусной инфекции. Эпицентр ее находился в городе Ухань (провинция Хубэй). Возбудитель инфекционной патологии получил временное название 2019-nCoV. Всемирная организация здравоохранения в феврале 2020 г. присвоила официальное название вышеуказанной инфекции - COVID-19 («Coronavirus disease 2019»), а международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил официальное название возбудителю инфекции – SARS-CoV-2 (3).
Основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания, передача инфекции осуществляется воздушно - капельным, воздушно-пылевым и контактным путями, возможен фекально-оральный механизм передачи вирус, входные ворота возбудителя – эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника, при комнатной температуре SARS – CoV - 2 способен сохранять жизнеспособность на различных объектах окружающей среды в течение 3 суток, установлена роль COVID – 19 как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток, в среднем 5-7 суток. У 80% пациентов заболевание протекает в легкой форме ОРВИ,известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является двусторонняя пневмония, у 3-4% пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс -синдрома (ОРДС). (3, 4,5).
Патогенетические аспекты заболевания COVID-19 и обоснование применения способов и средств гемостаза.
РНК-содержащий вирус COVID-19 относится к группе SARS вирусов и обладает высокой вирулентностью, что клинически проявляется рядом серьёзных осложнений, обусловленных развитием вирусной патологии и ее последствий. На сегодняшний день активно собирается материал из многих стран, описывающий характер заболевания, механизм распространения инфекции, патофизиологические особенности течения респираторного процесса, возможные осложнения.
Патогенез COVID-19 еще недостаточно изучен, но уже сегодня, при анализе немногочисленных литературных источников (3,4,5,8,11) можно заключить следующее:
1. предполагается два пути попадания в клетку: рецептором вируса может служить рецептор к ферменту АПФ2 или трансмембранный гликопротеин CD147. Не установлен и преимущественный путь проникновения вируса в клетку. -S-белок короны вирусов по своей структуре имитирует ангиотензинпревращающий фермент 2 (АПФ2). Благодаря этому вирусные частицы успешно связываются с рецепторами АПФ2 (их много на поверхности клеток легких — альвеолоцитов), после чего впрыскивают свою РНК внутрь клетки. В отличие от других патогенных коронавирусов, вызывающих сезонное ОРВИ, SARS-CoV-2 реплицируется в верхних дыхательных путях без выраженной клинической картины.
2. колонизация и разрушение коронавирусами эпителиоцитов верхних дыхательных путей, возможно пищеварительного тракта. Действие вируса вызывает повышение проницаемости клеточных мембран и усиленный транспорт жидкости, богатой альбумином, в интерстициальную ткань лёгкого и просвет альвеол. При этом разрушается сурфактант, что ведёт к коллапсу альвеол, в результате резкого нарушения газообмена развивается острый респираторный дистресс-синдром. У переболевших лиц развивается стойкий типоспецифический иммунитет и происходит замещение пораженных участков стенок альвеол соединительной тканью
3.в ряде случаев вирус вызывает избыточный ответ иммунной системы со стремительно развивающимся тяжелым жизнеугрожающим синдромом высвобождения цитокинов, а также пролиферацию нейтрофилов
4. имеется высокий риск развития ДВС и венозной тромбоэмболии
5.вирус поражает молекулы гемоглобина эритроцитов (по-видимому ß-цепь) что приводит к инактивации гема и тканевой гипоксии, сокращению микроциркуляции и общему падению репарационных функций организма
6. COVID-19 вызывает общую иммуносупрессию, иммуносупрессивное состояние больного способствует развитию оппортунистических бактериальных и микотических инфекций респираторного тракта
Из вышесказанных особенностей данного типа инфекции следует с особой предосторожностью подходить к местному хирургическому, в том числе и эндоскопическому гемостазу, учитывая тот факт, что оперируемый больной может быть заражен COVID-19 на момент вмешательства, независимо от наличия или отсутствия симптомов на момент операции. Также надо учитывать тот факт, что пациент может заразиться непосредственно после проведения хирургического вмешательства, что может привести к тяжелым осложнениям в послеоперационном периоде.
При проведении местного гемостаза при любой локализации источника кровотечения рекомендуется использовать в качестве основного или дополнительного средства местные гемостатики регенерационного типа, не создающие разрушающего воздействия на источник кровотечения и окружающую биоткань. Прежде всего - это препараты химически нейтральные с ph=7 (Гемоблок и др.) (10). В случае принятия решения о применении электрохирургических методов (аргоноплазменная коагуляция, диатермокоагуляция и др.), либо механическое воздействие (клипирование) рекомендовано дополнительно провести профилактику путем орошения гемостатическим средством Гемоблок. Это связано с особенностью течения вирусного заболевания.
При проведении местного гемостаза агрессивными, разрушающими средствами (кислые/щелочные гемостатики, тепловое/крио воздействие) действие врача (хирурга,эндоскописта) основывается на том, что при агрессивном воздействии на зону кровотечения наступает относительно быстрый гемостаз и далее включается механизм регенерации поврежденной ткани, который предотвратит рецидив.
При поражении пациента вирусом COVID-19 регенерационные тканевые механизмы блокируются (даже при отсутствии хронических заболеваний (сахарный диабет, ИБС, онкологические заболевания и др.). Это связано с развивающейся гипоксией тканей (поражение гемоглобина), ухудшением микроциркуляции и как следствие расширением зоны некроза, при этом не достаточно активируется фибриноген, макрофаги и дефект биоткани плохо заживает. При образовании струпа резко повышается вероятность его отторжения и риск вторичного кровотечения. Все эти процессы осложняются иммуносупрессией, и как прямое следствие развитием бактериальной контаминации с последующим септическим поражением. В случае гиперактивности цитокинового ответа и резкой пролиферацией ранних форм нейтрофилов развиваются явления повреждения здоровых тканей организма аналогично аутоиммунному поражению. Такое осложнение, очевидно, приводит к геморрагиям различной локализации и существенному затруднению асептической регенерации.
Особо необходимо отметить нежелательность применения раствора адреналина, в особенности при кардиососудистых патологиях. Фармакологическоое действие адреналина связано с повышенной агрегацией тромбоцитов в зоне кровотечения. что в условиях пониженной микроциркуляции может вызвать тромбоз закрытых зон. Кроме того , адреналин активирует пролиферацию ранних форм лейкоцитов-незрелых нейтрофилов, что крайне опасно при COVID 19 в силу наблюдаемого нейтрофильного ответа на вирус ,приводящего к множественным повреждениям тканей больного
Состояние пищеварительной системы у больных в критическом состоянии.
В критическом состоянии система пищеварения является одной из мишеней постагрессивной реакции в результате действия ряда первичных и вторичных факторов, среди которых наиболее важными являются (9):
-централизация кровообращения, приводящая на уровне пищеварительного тракта к циркуляторной гипоксии с развитием гипоэргоза, т.е. дефицита свободной энергии;
-интенсификация симпатических влияний, которая оказывает неблагоприятное воздействие на кишечную перистальтику, эндокринную и паракринную функции эпителия пищеварительного тракта;
-парез кишечника различной степени выраженности, обуславливающий водно-электролитные нарушения;
-нарушения барьерных свойств кишечной стенки, приводящее к бактериемии и эндогенной микробная интоксикации;
-повышенное выделение в кровь клетками пищеварительной системы биологически активных аминов и цитокинов, которые являются дополнительными факторами развития посттравматического эндотоксикоза.
Искусственная вентиляция легких в течении более 48 часов, коагулопатия, острая печеночная недостаточность, выраженная артериальная гипотензия, шок, сепсис, хроническая почечная недостаточность, назначение глюкокортикоидов, длительная назогастральная интубация для больных находящихся в критическом состоянии являются факторами риска развития стресс-повреждений пищеварительного тракта. При этом высокую прогностическую значимость имеют: острая дыхательная недостаточность, коагулопатия, гипотензия и шок.
Проксимальные отделы пищеварительного тракта имеют наиболее выраженные нарушения микроциркуляции, что связано с наибольшим содержанием в них сосудистых альфа-адренорецепторов. Это отражается на структурных изменениях и функционировании желудка и ДПК.
Развивающиеся моторно-эвакуаторные расстройства: гастродуоденальная дискинезия, недостаточность пилорического сфинктера и дуоденогастральный рефлюкс играют важную роль в патогенезе эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта в критических состояниях (1,7,12).
Несмотря на адекватную перистальтику кишечника, у 50 - 80 % больных этой категории развивается парез желудка. Развитию гастростаза способствуют дисфункция синтеза медиаторов боли и воспаления (в частности, цитокино-и кининогенеза), энтеронейрональные нарушения (симпатикотония, действие желудочного ингибиторного пептида, холецистокинина и т.д.), ишемия/реперфузия, действие эндотоксинов бактерий, применяемые лекарственные средства (наркотики, малые дозы допамина). Такая полиэтиологичность гастростаза объясняет низкую эффективность его фармакотерапии. Отек слизистой оболочки, одной из причин которого является гипопротеинемия, приводит к нарушению абсорбции нутритивных ингредиентов и лекарственных средств, находящихся в просвете пищеварительного тракта, что усугубляет нарушение защитных свойств слизистого барьера и снижает его устойчивость к патологическому действию соляной кислоты.
Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки выявляют у 75 % (40 - 100%) больных в первые часы пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) (9). Основными причинами повреждения целостности слизистой оболочки пищеварительного тракта являются: локальная ишемия/реперфузия, сопровождающаяся избыточным/аномальным синтезом оксида азота, радикалов О2, цитокинов, снижением синтеза защитных простагландинов, гибелью эпителиальных клеток и угнетением процесса их регенерации, что создает дополнительные трудности для заживления и выбора средств лечения, особенно при эндоскопических лечебных вмешательствах.
Стресс-повреждения слизистой оболочки желудка проявляются двумя вариантами (9):
I - поверхностные диффузные эрозии с низким риском развития кровотечения;
II - глубокие локализованные язвы с высоким риском геморрагических осложнений, частота которых у больных, находящихся в ОИТ, достигает 14%, а летальность при них - 64 % .
Желудочно-кишечные кровотечения чаще возникают в течение 8 суток пребывания больных в ОИТ, в среднем на 4-е сутки .
По степени выраженности выделяют (9):
I - скрытое кровотечение (скрытая кровь в желудочном содержимом или кале);
II -явное кровотечение (цельная кровь или "кофейная гуща" в желудочном содержимом, кал с кровью или мелена);
III - клинически значимое кровотечение (явное кровотечение, осложненное в течение 24 ч нарушением гемодинамики, требующее проведения гемотрансфузии и, нередко, хирургического вмешательства).
Принципы лечения больных в критическом состоянии, инфицированном
COVID-19 с острыми кровотечениями верхнего отдела пищеварительного тракта.
В настоящее время отсутствуют общепринятые рекомендации по эффективной терапии COVID-19 с позиций доказательной медицины. Однако, применение комбинации эндоскопического гемостаза и антисекреторной терапии ожидаемо может улучшить исход заболевания.
В лечении таких больных целесообразно максимально использовать возможности консервативной терапии, включающей в себя эндоскопические методы гемостаза в сочетании с антисекреторными препаратами выбора - ингибиторами протонной помпы.
Повышение эффективности эндоскопического гемостаза в ряде случаев может оказаться методом окончательной остановки кровотечения, что позволяет отказаться от операции у больных с высокой степенью операционного риска.
К основным способам эндоскопического гемостаза относятся:
-инъекционные (инъекции в края язвенного дефекта и\или вокруг видимого сосуда препаратов, вызывающих спазм сосудов, отек тканей и гидравлическую компрессию сосудов, а также стимуляцию местного тромбообразования);
-использование коагуляции различных физических факторов (диатермо-электрокоагуляцию (моно- и биполярную, гидродиатермокоагуляцию); термокоагуляцию (криокоагуляцию, термокаутеризацию); лазерную фотокоагуляцию; аргоноплазменную коагуляцию; радиоволновую коагуляцию.
- механические (эндоклипирование, эндолигирование)
При использовании этих методов остановка кровотечения обеспечивается за счет некроза тканей, развития воспалительных процессов, тромбоза сосудов. Возникающая локальная гипоксия и ишемии тканей периульцерозной зоны усугубляет развитие некроза в зоне воздействия, что может спровоцировать прогрессирование заболевания с развитием рецидива кровотечения, особенно при симптоматических эрозивно-язвенных поражениях, которые характерны для вышеуказанных больных.
В настоящее время имеет место тенденция разработки методов и медикаментозных средств для остановки кровотечения, оказывающих минимальное негативного воздействие на источник кровотечения и окружающие его биоткани, обеспечивающих гемостаз, профилактику рецидива и ускоряющих процесс заживления дефекта биоткани. Этим требованиям отвечает гемостатическое средство нового поколения – Неполная серебряная соль полиакриловой кислоты, содержит наночастицы серебра, торговое название « Гемоблок» (10).
Механизм действия: образует сгусток с белками плазмы крови (главным образом альбумином). Формирование устойчивого комплекса альбумин-полиакрилат. При образовании полимерного комплекса наступает гемостаз.
Обоснованием для применения данного средства является следующее:
- жидкая форма обуславливает простой и экономичный способ орошения дефекта биоткани непосредственно по биопсийному каналу эндоскопа или с использование катетера;
- средство универсально, может использоваться при любом типе дефекта биоткани,
- не требует подготовки дефекта и окружающей биоткани перед нанесением;
- быстрота действия, гемостаз наступает за 1-2 минуты;
- обладает бактерицидной активностью;
- средство не травмирует биоткани в месте применения;
- после применения не нарушается визуализация границ и расположения дефекта биоткани ;
Орошение осуществляется с помощью фирменных pаспыляющих катетеpов или обычного катетеpа, введенного в бипсийный канал эндоскопа. Под контpолем зpения пpицельно сверху вниз малыми порциями оpошают источник кpовотечения /дефект биоткани в среднем объеме 20-100 мл препарата.
Для проведения инфильтрационного гемостаза используются металлические или пластиковые эндоскопические инъекторы различных фирм. Механизм инфильтрационного гемостаза: гидравлическая компрессия сосудов, усиление местного тромбообразования.
Тактика лечения и оценка риска развития рецидива кровотечения определяется в большинстве клиник с учетом классификации Форреста (Forrest J.A., 1974).
Обобщенные данные о лечении COVID-19 в зависимости от тяжести заболевания приведены ниже.
Продолжающееся кровотечение
(по классификации Forrest 1A и 1B).
Необходимо выполнение комбинированного эндоскопического гемостаза: орошение гемостатическим средством Гемоблок и инъекции в объеме 5-20 мл. в сочетании с последующей аргоноплазменной или термокоагуляцией, либо эндоклипированием.
Экстренное хирургическое вмешательство показано при неэффективности эндоскопического гемостаза.
При хирургическом требовании проведения динамического эндоскопического контроля через 6-12-24 часа или иного времени возможна профилактика рецидива кровотечения за счет орошения и обкалывания дефекта биоткани средством Гемоблок.
Состоявшееся кровотечение и признаки высокого риска его рецидива:
(по классификации Forrest 2A и 2B).
Выполнение превентивного эндоскопического гемостаза в виде орошения и инъекции раствора Гемоблока в тех же объемах.
При динамическое эндоскопическое наблюдение по требованию хирургов через 8-12-24 часа или иного времени с целью профилактики кровотечения при сохранении картины высокой степени риска развития рецидива - орошение и обкалывание дефекта биоткани средством Гемоблок в том же объеме.
Рецидив кровотечения.
Выполнение комбинированного эндоскопического гемостаза в виде орошения и инъекции средства Гемоблок с тех же объемах в сочетании с последующей аргоноплазменной или термокоагуляцией, либо эндоклипированием.
Экстренное хирургическое вмешательство показано при неэффективности эндоскопического гемостаза.
Признаки состоявшегося кровотечения с невысоким уровнем риска развития
рецидива кровотечения ( по классификации Forrest 2C, 3)
орошение средством Гемоблок в индивидуальных объемах при динамическом наблюдении через 24 - 72 часа, инициированном лечащими врачами.
Ингибиторы протонной помпы.
Лечение больных с развившимся кровотечением должно включать применение ингибиторов протонной помпы (9).
Таким образом, комбинация внутриорганного применения гемостатического средства Гемоблок и ингибиторов протонной помпы оптимизирует тактику лечения острых эрозивно-язвенных повреждений верхних отделов пищеварительного тракта в критических состояниях у больных с COVID-19. Такой подход позволяет значительно уменьшить количество рецидивов кровотечения и экстренных оперативных вмешательств, снижает уровень летальных исходов от вышеуказанных кровотечений.
Повреждения верхнего отдела пищеварительного тракта играют важную роль в патогенезе и исходах у больных с COVID-19 в критических состояниях. Клиническая настороженность и выявление факторов риска развития кровотечения при эрозивно-язвенных изменениях верхнего отдела пищеварительного тракта у больных с COVID-19 позволяют своевременно провести внутриорганные диагностические, лечебные и профилактические мероприятия в отношении этих нередко фатальных поражений. Лечение должно носить комплексный характер, направленный на повышение регенерации биоткани, поддержание и оптимизацию всех факторов, обеспечивающих структурную и функциональную целостность пищеварительного тракта.
Настоящие рекомендации будут оперативно меняться, так как все существующие на сегодняшний день схемы лечения постоянно обновляются. Назначение представленных схем лечения должно быть строго при наличии письменного информированного согласия пациента или его законного представителя.
Организационные аспекты эндоскопической помощи и меры безопасности медицинского персонала.
Экстренные и плановые эндоскопические вмешательства с диагностической и лечебной целью проводятся в многопрофильной инфекционной больнице или перепрофилированном многопрофильном стационаре для оказания помощи больным с COVID-19, при этом оптимально в специализированном кабинете/палате, отсеке, операционном блоке, оборудованном для проведения эндоскопических вмешательств.
Диагностические и лечебные эндоскопические вмешательства потенциально опасны в отношении образования аэрозолей, содержащих вирус COVID-19 (3,6). Нахождение пациента на двухуровневой или непрерывной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях, на вентиляции высокочастотными колебаниями, а также использовании средств стимуляции отхождения мокроты и высокопоточной назальной оксигенации усугубляет распространение инфекции, требует строго соблюдения показаний для эндоскопического вмешательства и проведения последних при крайней необходимости.
Рекомендуется, чтобы вентиляция как в ламинарном потоке, так и в обычных вентилируемых помещениях, была полностью включена во время хирургических манипуляций, к которым относятся эндоскопические вмешательства.
Эндоскописты и медсестры должны минимизировать любые контакты с биологическими жидкостями пациента. Дополнительные средства индивидуальной защиты при внутриорганных вмешательствах у больных с коронавирусной инфекцией: защитные очки, маски FFP2/3 (в т.ч. маска с защитным козырьком) и защитная одежда (комбинезон) являются необходимыми в случае выполнения любого инвазивного вмешательства, выполняемого во время чрезвычайной ситуации с COVID-19. Обработку эндоскопического оборудования необходимо проводить строго по разработанным рекомендациям ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора (2).
Литература
1. Адо А.Д., Адо М.А., Пыцкий В.И. и др. (ред.) Патологическая физиология. М.:Триада-Х, 2000.2. Временные рекомендации (версия 3.0 от 14 апреля 2020 года) для эндоскопических отделений/кабинетов по работе в условиях эпидемического неблагополучия по коронавирусной инфекции COVID-19.
3. Временные методические рекомендации Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19), г. Москва, 2020, версия № 5 от 08.04.2020 г.
4. Временные методические рекомендации «Лекарственная терапия острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) в амбулаторной практике в период эпидемии COVID-19». Разработаны научным сообществом. Москва, 2020.
5. Временные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2 Департамента здравоохранения г. Москвы, 2020.
6. Готье С.В, Ревишвили А.Ш., Пушкарь Д.Ю., Адамян Л.В., Крылов В.В., Шелыгин Ю.А., Касян Г.Р. Экстренная хирургическая помощь в условиях COVID-19, - М., -2020. - 16С.).
7. Литвицкий П.Ф. Патофизиология. М.: ГЭОТАР-Мед, 2002; Т.1 -752 с
8. Никифоров В.В., СурановаТ.Г., Миронов А. Ю., Забозлаев Ф.Г. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19): этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика (Учебно-методическое пособие) – Москва, 2020. – 48 с
9. Профилактика и лечение стресс-повреждений верхних отделов желудочно-кишечного тракт у больных в критических состояниях. Методические рекомендации Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, О.А. Мамонтова, Ю.В. Василенко, В.А. Гурьянов, И.И.Яковлева, B.C. Прокушев, Н.Ю. Лапшина, О.В. Лукашин.М.,-2010- 35С.) :
10. Пфафф В.Ф. Опыт клинического применения нового гемостатического средства Гемоблок в хирургической практике. —М., 2014. — 56 с.
11. Романов БК. Коронавирусная инфекция COVID-2019. Безопасность и риск фармакотерапии. 2020;8(1):3–8
12. Руководство по общей патологии человека. Хитрова Н.К., Саркисова Д.С, Пальцева М.А. - М.: Медицина, 1999. -728 с.