Е.В. Блохина
Введение
В настоящее время в хирургической стоматологической практике большое значение уделяют вопросам эффективной остановке интра- и послеоперационного кровотечения. Известно, что неудовлетворительный гемостаз областиоперативного вмешательства является одним из ведущих факторов риска развитияинфекционных осложнений, приводящих к отрицательным результатам лечения и требующих значительных усилий и экономических затрат на своё купирование. Особую актуальность гемостатическая терапия приобретает у пациентов с сопутствующей врождённой патологией со стороны свертывающей системы крови коагулопатиями. Одним из наиболее распространённых заболеваний этой группы является идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) – аутоиммунный патологический процесс, при котором количество тромбоцитов в крови ниже нормы, составляющей 150,0х109 /л. Изменения системы гемостаза у больных с ИТП характеризуются не только снижением числа тромбоцитов, но и коррелирующим
увеличением времени кровотечения, нарушением ретракции кровяного сгустка и адгезивно-агрегационных свойств кровяных пластинок. Именно поэтому одной из
наиболее значимых и в то же время подчас трудно выполнимых задач при оперативном лечении пациентов с сопутствующей ИТП становится обеспечение полноценного локального гемостаза, определяющего в дальнейшем характер и степень репарации в области хирургического вмешательства. Одним из широко выполняемых видов операций у пациентов стоматологического профиля является
плановое удаление зуба, проводимое по различным показаниям. Указанное хирургическое вмешательство, несмотря на кажущуюся простоту и отработанную технику выполнения, является ответственным лечебным мероприятием и несущим риск различных осложнений. У больных с ИТП удаление зуба в обязательном
порядке должно быть обеспечено адекватным интра- и послеоперационным локальным гемостазом. Для этой цели сегодня разработано достаточное количество гемостатических лекарственных средств местного применения, однако эффективность их использования не всегда удовлетворяет врачей и пациентов, что особенно проявляется при изучении результатов лечения в ближайшем и раннем послеоперационных периодах. При выборе медицинского препарата указанной группы необходимо учитывать его соответствие определённым требованиям, обеспечивающим максимально возможную результативность применения в сто-
матологической практике:
- универсальность действия, включающая в себя, по возможности, не только быструю остановку кровотечения, но и антисептический эффект;
- удобная форма применения для сложных раневых поверхностей, способность принимать форму раны;
- возможность применения не только в условиях операционного зала, но и в условиях амбулаторного стоматологического кабинета;
- отсутствие негативного влияния на репаративные процессы;
- биологическая безопасность, то есть отсутствие компонентов крови человека или животного, для предотвращения возможности передачи трансмиссивных заболеваний;
- невысокая стоимость, позволяющая повсеместное использование препарата;
- производство препарата в России из отечественного сырья (стратегическая безопасность). Одним из лекарственных средств, соответствующих указанным критериям, является стоматологический гемостатический набор «Гемоблок
ДЕНТ» (рис. 1).
Рис.1
![image](https://static.tildacdn.com/tild3235-6438-4164-a639-636638643365/5-1.jpg)
Последний представляет из себя жидкий водный раствор неполной серебряной соли полиакриловой кислоты (15 мл) и упаковку ватных пеллетов для инсталляции лекарственного средства в область оперативного вмешательства. Проведённый анализ литературных источников выявил небольшое количество работ,касающихся эффективности использования гемоста-тических препаратов локального действия в стоматологической практике у пациентов с ИТП. Это подтвердило актуальность указанного вопроса и побудило нас к выполнению настоящего исследования.
Цель
Провести анализ эффективности применения стоматологического гемостатического набора «Гемоблок ДЕНТ» при удалении зубов у пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.
Материалы и методы
Для достижения поставленной цели работы нами проанализированы результаты оперативного лечения 39 пациентов с ИТП, которым было произведено плановое удаление зубов. Все больные состояли в регистре пациентов с ИТП гематологического отделения Клиник СамГМУ и в дооперационном периоде получали системную стимулирующую тромбопоэз медикаментозную терапию путём приёма препарата «Револейд» (элтромбопаг оламина). Режим дозирования выбирался инди- видуально для каждого пациента на основании количественного содержания тромбоцитов в крови. Распределение наблюдавшихся больных по полу было следующим: мужчины – 21, женщины – 18. Возраст пациентов составлял от 27 до 58 лет. Все больные с помощью метода вероятностной (случайной) выборки были разделены нами на две клинические группы. Первую клиническую группу
составили 19 пациентов (48,7 %), при оперативном лечении которых использовали традиционный способ местного гемостаза – тампонаду зубной альвеолы после удаления зуба марлевым тампоном, пропитанным 3 % раствором перекиси водорода. Во вторую клиническую группу вошли 20 пациентов (51,3 %). Им
был выполнен послеоперационный локальный гемостаз с помощью стоматологического гемостатического набора «Гемоблок ДЕНТ». Действие препарата «Гемоблок ДЕНТ» основано на взаимодействии входящего в его состав жидкого водного раствора неполной серебряной соли полиакриловой
кислоты с белками плазмы крови, главным образом с альбумином. Это приводит к формированию полимерного комплекса в виде сгустка, обеспечивающего эффективный локальный гемостаз. Кроме этого, входящее в состав лекарственного средства серебро обеспечивает бактериостатическую и бактерицидную активность
препарата к большинству известных патогенных микроорганизмов, включая устойчивые внутрибольничные штаммы. Схема использования нами сто-
матологического гемостатического набора «Гемоблок ДЕНТ» была следующей: сразу после выполнения этапа удаления зуба в альвеолярную лунку помещали входящую в набор пеллету, смоченную с помощью пипетки раствором лекарственного средства, и перманентно прижимали к крово- точащей поверхности в течение 1-2 минут (рис. 2).
Рис.2
![image](https://static.tildacdn.com/tild6563-6137-4136-a466-323963626162/5-2.jpg)
Критериями достаточности эффективного использования препарата являлись остановка локального кровотечения и формирование макроскопически гладкой эластической поверхности в зоне инсталляции препарата (рис. 3).
Рис.3
![image](https://static.tildacdn.com/tild3364-6331-4134-b436-353162376432/5-3.jpg)
Считаем необходимым отметить, что ни в одном из случаев применения «Гемоблок ДЕНТ» нами не было зафиксировано развитие аллергических и токсических реакций, равно как и местного раздражающего действия, что следует отнести к положительным характеристикам лекарственного средства. Указанные позитивные
свойства препарата «Гемоблок ДЕНТ» связаны, очевидно, с отсутствием в его составе компонентов животного происхождения.
Результаты и обсуждение
Основываясь на принципах доказательной медицины, произведено сравнение результатов лечения представленных двух клинических групп больных в ближайшем и раннем послеоперационных периодах – в сроки 1-е и 3-и сутки
соответственно. Для оценки эффективности лечебного действия препарата нами были выбраны следующие клинические-статистические критерии:
1. Скорость наступления гемостаза (сек);
2. Бактерицидная активность (число случаев развития послеоперационного альвеолита);
3. Риск развития повторных кровотечений (число случаев повторных кровотечений в течение первых 3-х суток после удаления зуба);
4. Степень негативного влияния препарата на мягкие ткани (макроскопическая оценка прижигающего/ раздражающего действия, и субъективная оценка указанного действия пациентом);
5. Данные полного варианта валидизированной русскоязычной версии опросника OHIP-14 (Oral Health Impact Profile) – «Степень важности стоматологического здоровья» (Slade G.D., Spencer A.J., 1994). Опросники заполняли при первичном осмотре пациента и на контрольном осмотре, который мы проводили на 3-и сутки
после операции. Проведённый сравнительный анализ показал, что среднее время
полной остановки кровотечения у пациентов первой клинической группы составило 210±50 сек. Во второй клинической группе гемостаз наступал в течение 95±15 сек. Необходимо отметить не только более высокую скорость формирования кровяного сгустка у пациентов второй клинической группы, но и значительно более узкую вариабельность времени его наступления, что свидетельствует о прогностически стабильном действии препарата. Кроме этого, при выполнении
гемостаза тампоном, пропитанным 3 % раствором перекиси водорода, гематома макроскопически отличалась несколько большим объёмом, неоднородностью структуры и слабой устойчивостью к контактному воздействию (рис. 4).
Рис.4
![image](https://static.tildacdn.com/tild6461-3361-4633-a665-393833366463/5-4.jpg)
Инфекционное осложнение в виде альвеолита области удалённого зуба
развилось у одного (5,2 %) пациента первой клинической группы, купировано повторной санацией зубной лунки. Во второй клинической группе инфекционных осложнений в области оперативного вмешательства нами зафиксированно не было. Спонтанное повторное кровотечение из области операции развилось у
2-х (10,5 %) пациентов первой клинической группы в течение первых суток
после удаления зуба, что послужило поводом к повторному обращению к врачу и проведению гемостатической терапии. Местное раздражающее действие применяемого препарата субъективно было отмечено 5 (26,3 %) пациентами первой клинической группы; во второй клинической группе какие-либо негативные побочные действия используемого гемостатического препарата отмечены не были.
Анализируя результаты, полученные с помощью опросника OHIP-14, нами был выявлен интересный факт более продолжительного периода послеоперационной анальгезии у пациентов второй клинической группы по сравнению с больными первой клинической группы. Учитывая полную идентичность применяемых во время удаления зуба местных анестетиков как в качественном, так и в количественном выражении у пациентов обеих клинических групп, данный эффект, по нашему мнению, также следует отнести к положительным свойствам гемостатического препарата «Гемоблок ДЕНТ».
Заключение
Использование стоматологического гемостатического набора «Гемоблок ДЕНТ» при удалении зубов у пациентов с ИТП патогенетически оправдан, позволяет добиться стойкого локального гемостаза, значительно уменьшить риск послеоперационных
инфекционных осложнений, не оказывает раздражающего действия и побочного влияния на окружающие мягкие ткани и может быть рекомендован к применению в стоматологической клинической практике у больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.