Н.В. Стуров
Введение
Во всем мире ежегодно увеличивается количество больных, получающих
оральные антикоагулянты (ОАК). Причинами их назначения является наличие
в анамнезе пациента заболевания, вызывающего повышение свертывающей спо-
собности крови с высоким риском развития артериального или венозного тромбо-
за. В Российской Федерации среди ОАК наиболее часто назначается варфарин.
Поскольку антитромботическая терапия нередко проводится пожизненно, перио-
дически больным показано проведение хирургической санации полости рта, кото-
рая, без учета получаемых препаратов, может привести к развитию геморраги-
ческих осложнений. Наиболее сложным в стоматологической практике является оказание хирургической помощи при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области (периоститы, абсцессы, флегмоны и гнойные сиалоадениты), а также при повреждениях сосудов в этой зоне. Применительно к таким случаям разработан алгоритм оказания помощи больным, получающим варфарин, который заключается во временном переходе с пероральной антикоагулянтной и/или антиагрегантной терапии на парентеральные гепарины с целью поддержания необходимой тромбопрофилактики и одновременно снижения риска кровотечений. Эта методология получила название мост-терапии. Решение вопроса о целесообразности мост-терапии принимается в каждом отдельном случае коллегиально (челюстно-лицевым хирургом или хирургом-стоматологом и кардиологом или хирургом, или неврологом).
Основное содержание метода мост-терапия
Мост-терапия выполняется по сложной схеме, предполагающей поэтапную
отмену и возобновление приема ОАК. На время прекращения получения варфарина могут использоваться как нефракционированные гепарины (НФГ), так и низкомолекулярные гепарины (НМГ), однако схемы использования этих препаратов отличаются. Мост-терапия в целом имеет следующий вид [3; 9; 10], который, однако, в деталях может отличаться в разных медицинских организациях.
Варфарин:
1. Отменяется за 5 дней до операции.
2. МНО оценивается за 1 день до операции:
а) операция выполняется, если МНО < 1,5;
b) если МНО = 1,5—1,8, можно рассмотреть вопрос о введении небольшой дозы витамина К1 (в РФ не зарегистрирован);
c) если МНО > 1,8, то используется витамин К1 (1 мг подкожно или 2,5 мг
внутрь).
3. Оценивают МНО в день операции.
4. Прием варфарина в поддерживающей дозе возобновляют в день операции
вечером или на следующее утро.
5. МНО контролируется постоянно до достижения целевых значений (2,0
и более).
НФГ внутривенно:
1. Введение начинается как минимум за 2 дня до операции в терапевтической
дозе, высчитанной с учетом массы тела (80 МЕ/кг внутривенно болюсно, затем
поддерживающая доза 18 МЕ/кг/ч внутривенно, под контролем АЧТВ).
2. Введение НФГ прекращается за 6 ч до операции.
3. Введение должно быть возобновлено не менее чем через 12 ч после (в случае проведения больших вмешательств — на 2—3 день) операции в ранее рассчитанной поддерживающей дозе, при условии адекватного гемостаза в области операционного шва.
4. Введение прекращается, когда МНО в результате насыщения варфарином
достигает целевых значений (2,0 и более).
НМГ подкожно:
1. Введение начинается как минимум за 2 дня до операции в терапевтической дозе (эноксапарин 1 мг/кг два раза в сутки, далтепарин 100 МЕ/кг два раза в сутки, бемипарин 3500 МЕ в сутки однократно).
2. Прекратить введение как минимум за 24 ч до операции (но ввести утреннюю дозу препарата накануне операции).
3. Возобновить введение НМГ в терапевтической дозе после операции
по достижении должного гемостаза: в течение 24 ч после малых хирургических
вмешательств; в течение 48—72 ч после больших хирургических вмешательств.
4. Введение прекращается, когда МНО в результате насыщения варфарином
достигает целевых значений (2,0 и более).
5. НМГ целесообразно использовать в случае выполнения спинальной анестезии.
В хирургической стоматологической практике мост-терапия применяется достаточно часто, успешно и немного отличается от выше изложенного алгоритма.
Так, предлагается 5 подходов к минимизации риска кровотечения.
1. Отмена ОАК без перехода на гепарины.
2. Отмена ОАК с переходом на внутривенное введение НФГ.
3. Отмена ОАК с переходом на НМГ.
4. Уменьшение дозы ОАК без их полной отмены.
5. Сохранение приема ОАК в прежнем объеме (без уменьшения дозы).
Первый метод заключается в том, что прием варфарина прекращается за 3—
5 дней до операции, при достижении уровней МНО и протромбинового индекса
близко к нормальным значениям выполняется операция. Данный подход используется у пациентов с низким риском тромбоэмболий с обязательным согласованием с врачом, лечащим основное заболевание и учетом данных анамнеза.
Второй подход используется у пациентов с высоким риском (искусственные клапаны сердца, ишемический инсульт менее 6 месяцев назад или легочная эмболия в анамнезе). Эти больные госпитализируются и в течение 3—5 дней переводятся с варфарина на внутривенный НФГ, причем введение НФГ прекращается за несколько часов до операции. После проведенной операции и достижения должного гемостаза введение НФГ возобновляется, а на следующий день начинается постепенный переход на ОАК. По мере достижении целевого МНО НФГ отменяется.
Третий вариант применяется у пациентов среднего риска тромбозов и более
удобен, поскольку НМГ вводятся подкожно и действуют дольше. ОАК отменяются
за 3—5 дней до операции с постепенным переходом на НМГ. Прием ОАК возобновляется в день операции, а введение НМГ по достижении целевого уровня МНО прекращается.
Четвертый подход предполагает уменьшение дозы ОАК таким образом, чтобы
МНО находилось в пределах 2,0—2,5. После проведенной операции доза ОАК
повышается до предоперационного уровня при условии адекватного гемостаза.
Пятый подход не предполагает изменений дозы ОАК. Оперативное вмешательство проводится в малом объеме при уровне МНО 2,0—3,5 и тщательном ге-
мостазе с использованием местных гемостатических средств. Пациентов наблюдают в течение 5 дней во избежание кровотечений. Такой подход оправдан у пациентов с очень высоким риском тромбоэмболий. При всех хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области профилактически рекомендуется активное использование местныхгемостатических средств (полоскание полости рта транексамовой или аминокапроновой кислотой, давящие аппликации марлевыми тампонами, смоченными этими кислотами или гемоблоком, применение стерильных гемостатических коллагеновых губок и пр.).
TX01
Настройки
Контент
Текст
Заключение
Таким образом, хирургическая санация полости рта пациентам, получающим
ОАК, может проводиться в нужном объеме амбулаторно. При необходимости
оперативного вмешательства в челюстно-лицевой области существуют отработанные схемы коррекции системы гемостаза больным с высоким риском развития тромбоза артерий или вен. Применение мост-терапии в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологической практике приводит к минимизации геморрагических и тромбоэмболических осложнений, улучшая прогноз исхода заболевания.