Лесовик В.С.,
Плоткин А.В.,
Терещенко С.Г.
Введение
Проблема обеспечения надежного гемостаза в гнойной хирургии продолжает оставаться актуальной даже при наличии широкого спектра средств для местного гемостаза. Это связано с тем, что значительное количество препаратов (губок, клеев, пластин) увеличивают риск инфицирования или же просто не рекомендуются к использованию у данной группы пациентов. Гемоблок является местным гемостатиком и зарегистрирован в РФ как медицинское изделие. В его состав входит неполная серебряная соль полиакриловой кислоты, содержащая
наночастицы серебра, что обусловливает выраженное бактерицидное и бактериостатическое действие Гемоблока. Применяют препарат наружно при паренхиматозных и капиллярных кровотечениях. При этом смачивают стерильные ватные или марлевые тампоны и прикладывают к кровоточащей, предварительно осушенной, поверхности раны. При больших раневых поверхностях используют препарат в виде спрея. Гемостатический эффект достигается в течение 1-2 мин.
На первом этапе действия препарата складывается полиакриловая матричная структура, содержащая молекулы альбумина в ячейках полиакриловой матрицы. Время ее существования невелико, поскольку полиакрилат-анион не устанавливает сильные связи с молекулами белка и удерживается лишь за счет слабых взаимодействий. Однако эта структура является первичным организатором устойчивой пленки. На следующем этапе ионы серебра восстанавливаются
молекулами альбумина, образуя устойчивый комплекс: полиакрилат-анионы образуют прочную связь с положительно заряженными молекулами белка. Такая структура упаковывается в несколько микрослоев, создавая прочную полиметакрилатную пленку на поверхности раны. При этом восстановленное металлическое серебро в комплексе с белками является мощным бактерицидным фактором, что и обеспечивает отсутствие нагноений при использовании
Гемоблока. В дальнейшем поверхностная структура Гемоблок-белок замещается фибрином. А полиакрилатная матрица плазмолизуется в течение суток.
В настоящее время уже имеется опыт применения гемостатического средства Гемоблок в хирургической практике [1, 2, 3]. Целью настоящего исследования являлась оценка эффективности гемостатических свойств препарата Гемоблок при интраоперационных кровотечениях различного генеза в клинической практике отделения гнойной хирургии и проктологии.
Материалы и методы
В исследование было включено 250 пациентов. Больные были разделены на 4 группы по нозологическим единицам:
1 группа - 100 пациентов с гнойными заболеваниями кожи и мягких тканей (фурункул, абсцесс, флегмона, инфицированные раны различного характера). В данной группе больных при поверхностно расположенных ранах применялось нанесение препарата на раневую поверхность на марлевой салфетке на 2-4 минуты, при глубоких гнойных полостях, распространенных межфасциальных флегмонах и затеках применялось тампонирование ран на срок от 6 до 24 часов.
2 группа – 50 пациентов с осложненным течением острой хирургической патологии
органов брюшной полости и грудной клетки (острый деструктивный панкреатит, перитонит различной этиологии, абсцессы печени, эмпиема плевры). Все пациенты с патологией органов брюшной полости были оперированы открытым способом. Гемостаз достигался наложением салфетки с Гемоблоком на кровоточащие ткани на 2-5 минут. Пациенты с эмпиемой плевры оперированы торакоскопически, раствор Гемоблока вводился в плевральную полость через торакопорт в объеме 50-100 мл.
3 группа – 40 пациентов с онкологическими заболеваниями (рак молочной железы,
меланома, рак прямой кишки, липосаркома, рак языка). Гемоблок наносился обильно смоченной марлевой салфеткой на открытую раневую поверхность.
4 группа – 60 пациентов проктологического профиля (нагноившийся эпителиальный копчиковый ход, парапроктит, больные с функционирующей колостомой). В раны устанавливалась салфетка с Гемоблоком на срок до 12 часов.
Возраст пациентов варьировал от 21 до 76 лет. Мужчин было 172 (68,8%), женщин 78
(31,8%). Пациенты трудоспособного возраста составили 81,6% (204), пациентов старше 60 лет было 22,4% (56). Средняя продолжительность госпитализации составила 12,9 дней. В табл.1 приведено распределение пациентов по характеру основного заболевания. При обследовании у 195 (78%) больных выявлена сопутствующая патология, усугублявшая тяжесть основного заболевания: болезни сердечно-сосудистой системы – 78%, болезни органов дыхания – 47%, заболевания желудочно-кишечного тракта – 53%, сахарный диабет – 46%, болезни мочеполовой системы – 39%, хроническая алкогольная интоксикация – 54%. Все пациенты получали антибактериальную терапию.
Таблица 1
Результаты исследования
Результаты наблюдения хирургического гемостаза по различным нозологическим
профилям приведены в табл. 2.
Таблица 2
Клинические примеры
1. Больной Г., 46 лет. Диагноз: Правосторонняя деструктивная нижнедолевая пневмония. Эмпиема плевры справа. Операция - торакоскопическая санация плевральной полости.( Рисунок 1.)
Рис.1
Ход операции:
Под ЭТН в плевральную полость справа введены торакопорты 10 мм и 10 мм. В
плевральной полости до 200,0 мл сукровично-фибринозного отделяемого. При ревизии массивные рыхлые спайки между средней и нижней долями легкого и париетальной плеврой. Механическим путем фибрин удален, оставшиеся фрагменты удалены отсосом. Участков дефекта легочной ткани не выявлено. Плевральная полость промыта физ. раствором, введен Гемоблок 50 мл с экспозицией 5 минут (Рисунок 2). Установлены 2 дренажа для проточно-
аспирационной системы. Гемостаз – сухо. Инородных тел нет. Швы на раны. Ас.повязка.
Рис.2
2. Больная Г., 28 лет. Диагноз: Абсцесс правой голени. Полинаркомания, ВИЧ. Операция - вскрытие абсцесс/флегмоны мягких тканей
Ход операции:
Под в/в наркозом сделан разрез 10 см над инфильтратом в области задней поверхности правой голени. Выделилось до 50 мл сливкообразного гноя и гнойно-атероматозных масс. Посев. При ревизии гнойная полость ограниченная, располагается подкожно, размером 6*5*5 см, гнойных затеков нет. Рана промыта раствором хлоргексидином, дренирована салфеткой с
Гемоблоком. Ас. повязка.
3. Пациент Р., 37 лет. Диагноз: Острый деструктивный панкреатит. Смешанный
панкреонекроз. Ферментативный перитонит, оментобурсит, забрюшинная флегмона слева. Абдоминальный сепсис. Синдром полиорганной недостаточности, эндогенной интоксикации. Двусторонняя пневмония. Операции: 15.08.17 - лапароскопия, 24.08.17 - люмботомия, санация
забрюшинного пространства, 07.09.17, 11.09.17, 13.09.17, 15.09.17, 17.09.17, 27.09.17, 05.10.17 - ревизия сальниковой сумки и забрюшинного пространства.
Ход операции: Санация забрюшинного пространства (Рисунок 3).
Рис.3
Под ЭТН произведен косой люмботомный доступ к забрюшинному пространству слева. Забрюшинная клетчатка отечная. Получено гнойное отделяемое из забрюшинного пространства. Пальпаторно определяется хвост поджелудочной железы. Отмечается обильная контактная кровоточивость. Установлен марлевый тампон с Гемоблоком и силиконовый дренаж. Последний фиксирован к коже через отдельную котрапертуру. Асептическая повязка. За время наблюдения отмечено 3 рецидива кровотечения: 2 аррозивные из сальниковой сумки и 1 из мягких тканей люмботомического доступа.
4. Пациент Н., 58 лет со смешанным панкреонекрозом и абдоминальным сепсисом. При перевязке отмечено обильное аррозивное кровотечение, рана туго тампонирована салфетками с Гемоблоком на 24 часа. Через 3 суток на фоне имевшей место гипопротеинемии (общий белок 47 г/л, альбумин 12 г/л) отмечен рецидив кровотечения из сальниковой сумки. Введено 50 мл Гемоблока, рана повторно туго тампонирована на 24 часа.
5. Пациент В., 42 лет с острым гнойным пельвиоректальным парапроктитом и врожденным иммунодефицитом Ig E. После вскрытия парапроктита установлены метровые тампоны с Гемоблоком, через 12 часов отмечено обильное подтекание крови из ран. Взят в операционную, раны промыты, повторно тампонированы. В послеоперационном периоде отмечено небольшое подтекание крови, которое было остановлено орошением Гемоблоком.
6. Больной С., 78 лет. Диагноз: меланома спины с множественными метастазами,
кровотечение из опухоли (Рисунок 4). Наложена марлевая салфетка с Гемоблоком на 1 сутки. Рецидив кровотечения на перевязке. Опухоль иссечена, кровоточивость остановлена раствором
Выводы
Препарат Гемоблок показал надёжные гемостатические свойства. Уровень вторичных кровотечений на выборке 250 пациентов составил 1,2%. К дополнительным преимуществам препарата относятся:
- удобная жидкая форма,
- максимальная доставка к месту применения,
- отсутствие противопоказаний при работе в гнойных полостях,
- хорошее взаимодействие с перевязочными материалами,
- хорошая визуализация раны через препарат.
Недостатком Гемоблока является снижение гемостатических свойств при тяжёлой
гипоальбуминемии (уровень альбумина ниже 12 г/л). В этом случае требуется дополнительное орошение раневой поверхности (увеличение расхода препарата).