Click to order
Ваш заказ / Your Order
Total: 
Ваше имя / Your Name
Ваш эл.адрес / Your Email
Контактный телефон / Phone
Хирургия / Абдоминальная хирургия
ПРИМЕНЕНИЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКОГО СРЕДСТВА «ГЕМОБЛОК» ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ УСЛОВИЙ ПРОВЕДЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА

С. Г. Терещенко 1,

А. В. Плоткин 2,

Л. В. Мечева 1,

Ю. И. Захаров 1



1 ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского

2 АНО «Московский областной научно-исследовательский институт крови»

Резюме

Местное гемостатическое средство «Гемоблок» использовано для улучшения визуализации источника гастродуоденального кровотеченния. Внутриорганное применение указанного средства позволяет выявить значимые особенности дефекта биоткани и оптимизировать последующие мероприятия по остановке кровотечения и профилактике его рецидива. Оценены результаты диагностики и лечения 84 больных с гастродуоденальными кровотечениями. Данный подход с предварительным применением гемостатического средства позволил установить источник кровотечения в 98 % наблюдений и оптимизировать внутриорганные вмешательства по остановке и профилактике рецидива кровотечения указанной локализации. Ключевые слова: гастродуоденальное кровотечение, визуализация, дефект биоткани, эрозивно-язвенное кровотечение, эндоскопический гемостаз, Гемоблок
Ключевые слова

гастродуоденальное кровотечение, визуализация, дефект биоткани, эрозивно-язвенное кровотечение, эндоскопический гемостаз, Гемоблок.
Введение

Гастродуоденальное кровотечение является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за экстренной хирургической помощью, при этом пациент нуждается в немедленной госпитализации и оказании медицинской помощи для остановки кровотечения [1–3]. Алгоритм лечения таких пациентов предполагает проведение экстренного внутриорганного диагностического и лечебного вмешательства.

Качество и степень визуализации дефекта биоткани как источника кровотечения при эндоскопическом вмешательстве является одним из важнейших факторов, способствующих выполнению эффективного и безопасного внутриорганного гемостаза. Визуализация зависит от качества внутриорганного отображения, получаемого на мониторе эндоскопической стойки, от содержимого исследуемого органа, а также от состояния его слизистой оболочки. Степень визуализации изменений слизистой оболочки полого органа при эндоскопическом вмешательстве определяет функциональный результат диагностики источника кровотечения [1, 4], а также безопасность и эффективность эндоскопического гемостаза. Визуализация, в частности, зависит от состояния и возможности контроля уровня кровоточивости биотканей.

В эндоскопии существуют различные подходы к уменьшению кровоточивости, используемые лечащим врачом и эндоскопистом как до проведения внутриорганного вмешательства, так и в процессе его выполнения на диагностическом и лечебном этапе. Перед проведением диагностической эндоскопии осуществляют промывание желудка по общепринятой методике. В ходе эндоскопического исследования для улучшения визуализации возможны инъекция вазоконстриктора и/или аппликации с раствором вазоконстриктора в соответствующие зоны, коагуляция источника кровотечения, использование специального устройства [2, 4, 5]. Достигаемое улучшение визуализации при диагностической эндоскопии отражается на полноценности и эффективности внутриорганного гемостаза [4, 6].

Наличие в просвете полого органа излившейся крови, сгустков, закрывающих дефект биоткани, не позволяет прицельно выполнить гемостаз, что обуславливает его недостаточный объем и повышает риск рецидива кровотечения. Четкая визуализация позволяет оценить характер кровотечения, выполнить полноценный эндоскопический гемостаз различными методиками, доказавшими свою эффективность в соответствии с национальными клиническими рекомендациями.

Цель данного исследования — оптимизация внутриорганных вмешательств при гастродуоденальных кровотечениях за счет улучшения визуализации в зоне дефекта биоткани.

Материал и методы

Под наблюдением находились 84 пациента с язвенными гастродуоденальными кровотечениями

Проведенный анализ показал, что гастродуоденальные кровотечения чаще наблюдались у мужчин — 50 (60 %), чем у женщин — 34 (40 %). Возраст больных колебался от 35 до 89 лет. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки констатирована у 37 (44 %) больных, симптоматические язвы аналогичной локализации — у 47 (56 %). Язвенные поражения сочетались с эрозивными у 27 (32 %). Из всей анализируемой группы у 39 (46 %) больных язвы локализовались в двенадцатиперстной кишке, у 45 (54 %) — в желудке. Размеры язвенных дефектов варьировали от 0,5 до 2,0 см.

Основную группу составили 44 пациента, группу сравнения 40. В каждой группе были выделены подгруппы, различающиеся характером кровотечения и состоянием слизистой оболочки:

1 подгруппа: больные с не выявленным при первичной эндоскопии источником из-за наличия множественных сгустков и алой крови, обусловленных массивным кровотечением;
2 подгруппа Forrest 1а: струйное артериальное кровотечение;
3 подгруппа Forrest 1 в: диффузное кровотечение;
4 подгруппа: наличие рыхлого тромба с активным подтеканием крови.

Больным основной группы при лечебнодиагностической эндоскопии для улучшения визуализации и создания благоприятных условий для проведения диагностики источника кровотечения и эндоскопического гемостаза применялось гемостатическое средство «Гемоблок». Гемоблок представляет собой водный pH — нейтральный раствор неполной серебряной соли полиакриловой кислоты. При контакте с раневой поверхностью Гемоблок связывает молекулы альбумина плазмы крови пациента и образует устойчивую биопленку в зоне дефекта биоткани толщиной в несколько тысяч молекулярных слоев [7]. Эта пленка является матрицей для организации сгустка и в дальнейшем интенсивной регенерации биоткани. Ионы серебра при этом обеспечивают надежный бактериостатический эффект, блокируя рост бактериальной контаминации в зоне эффекта [8]. Гемоблок эффективен при диффузных и паренхиматозных кровотечениях различной этиологии. Гемостаз наступает за 1–2 минуты.

Больным контрольной группы лечебнодиагностическая эндоскопия осуществлялась по стандартной методике без использования средства «Гемоблок».

Больным основной группы 1 подгруппы после неинформативной первичной эндоскопии проводили промывание желудка по стандартной методике с последующим введением по зонду 200 мл гемостатического средства «Гемоблок». У больных основной группы 2 подгруппы при первичной диагностической эндоскопии проводилось орошение источника кровотечения Гемоблоком с последующим обкалыванием основания язвы. У больных 3 подгруппы основной группы при эндоскопическом исследовании осуществляли орошение дефекта биоткани. У больных 4 группы при первичном диагностическом исследовании орошали сгусток гемостатическим средством, а затем обкалывали его основание, после смывали сгусток гемоблоком либо убирали диатермической петлей.

Вышеизложенное применение Гемоблока позволяет отмыть слизистую оболочку органа от наложения крови и сгустков, выявить источник кровотечения и его размеры на фоне неизмененной слизистой оболочки, уменьшить или остановить кровотечение. Это позволяет подготовить источник кровотечения для проведения окончательного гемостаза с использованием различных его способов (инъекционные методы, клипирование).

Результаты и обсуждение

Результаты применения гемостатического средства «Гемоблок» у больных в подгруппах основной группы представлены в таблице.

1 подгруппа основной группы больных с невыявленным источником массивного кровотечения включала 10 больных, промывание желудка с последующем введением в желудок гемостатического средства «Гемоблок»; установлен источник кровотечения у 9 (90 %) из них, 1 (10 %) больной оперирован, последующий проведенный эндоскопический гемостаз был эффективен у 9 больных, рецидив имел место у 1 (11 %) больного, купирован эндоскопически. В 1 подгруппе контрольной группы было 9 пациентов, промывание желудка позволило установить источник кровотечения у 4 (44 %) больных, что было достоверно меньше (р < 0,05), чем в основной группе, у 5 (56 %) источник не установлен, они оперированы, эндоскопический гемостаз был эффективен у 4 больных, рецидив имел место у 2 больных, купирован эндоскопически у 1, оперирован 1 пациент.

2 подгруппа основной группы больных была представлена 12 больными, внутриорганное применение Гемоблока позволило установить источник кровотечения у всех, последующий проведенный эндоскопический гемостаз был эффективен у 12 больных, рецидив имел место у 1 больного, купирован эндоскопически. Во 2 контрольной подгруппе было 10 пациентов, источник кровотечения установлен у всех, эндоскопический гемостаз был эффективен у 9 больных, не удалось остановить кровотечение у 1, он оперирован, рецидив имел место у 3 больных, купирован эндоскопически у 2, оперирован 1 пациент. Достоверных различий в визуализации источника кровотечения и результатах гемостаза между больными вторых подгрупп не выявлено.

3 подгруппа основной группы больных была представлена 10 больными, внутриорганное применение Гемоблока позволило установить источник кровотечения у всех, последующий проведенный эндоскопический гемостаз был эффективен у 10 больных, рецидив имел место у 1 больного, купирован эндоскопически. В 3 подгруппе контрольной группы было 9 пациентов, установить источник кровотечения удалось у всех, эндоскопический гемостаз был эффективен у 9 больных, рецидив имел место у 3 больных, купирован эндоскопически у 2, оперирован 1 пациент. Достоверных различий между основной и контрольной группой не выявлено.

4 подгруппа больных основной группы с подтеканием крови из-под рыхлого сгустка включала 12 больных, внутриорганное применение Гемоблока позволило установить источник кровотечения у всех, последующий проведенный эндоскопический гемостаз был эффективен у 12 больных, рецидив имел место у 3 больных, купирован эндоскопически у 2, оперирован 1 пациент. В контрольной группе 4 подгруппы было 12 пациентов, источник кровотечения установлен у 11 больных, 1 оперирован, эндоскопический гемостаз был эффективен у 11 больных, рецидив имел место у 4 больных, купирован эндоскопически у 2, оперированы 2 пациента.

С учетом вышеизложенного из 44 больных основной группы, которым применялось гемостатическое средство «Гемоблок», источник кровотечения визуализирован у 43 (97,7 %), что было достоверно больше (р < 0,05), чем в контрольной группе, где он установлен у 34 (85 %). Источник кровотечения не удалось установить в основной группе у 1 больного, он был оперирован, в контрольной группе источник кровотечения не был установлен в 6 случаях, что было достоверно больше (р < 0,05), чем в основной группе.

Первичный гемостаз в основной группе был проведен у 43 пациентов, что было достоверно больше (р < 0,05), чем в контрольной, где гемостаз проведен у 33.

Рецидив кровотечения отмечен у 6 больных основной группы, что было достоверно меньше (р < 0,05), чем в контрольной, где рецидив возник у 12 больных. В основной группе рецидив купирован применением эндоскопических методик в 5 наблюдениях, в контрольной — в 6, что не имело достоверных различий. В основной группе по поводу рецидива кровотечения оперирован 1 пациент, в группе сравнения — 6 пациентов (р < 0,05).


Заключение

Развитие современной эндоскопии направлено на улучшение качества получаемого при диагностике изображения измененных патологическим процессом биотканей. Именно четкая детализированная картина позволяет не только точно поставить диагноз, но и оптимизировать лечебное вмешательство, особенно при угрожающих жизни состояниях.

Использование гемостатического средства «Гемоблок» для улучшения визуализации и диагностики источника при гастродуоденальных кровотечениях позволяет выявить источник кровотечения в 98 % наблюдений и провести полноценный эндоскопический гемостаз, тем самым снижая риск рецидива кровотечения и уменьшая оперативную активность.

Литература

1. Лебедев, Н. В. Эндоскопический гемостаз у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями / Н. В. Лебедев, А. Е. Климов, В. А. Петухов // Российский медицинский журнал. — 2015. — Т. 21, № 1. — С. 15–18.

2. Baracat, F. Endoscopic hemostasis for peptic ulcer bleeding: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials / F. Baracat, E. Moura, W. Bernardo, L. Z. Pu, E. Mendonca, D. Moura, R. Baracat, E. Ide // Surgical endoscopy. 2015; 30, 6: 2155–2168.

3. Ghassemi, K. A. Evolving techniques for gastrointestinal endoscopic hemostasis treatment / K. A. Ghassemi, D. M. Jensen // Expert review of gastroenterology and hepatology. 2016; 10, 5: 615–623.

4. Подшивалов В. Ю. Улучшение визуализации — реальный путь повышения эффективности эндоскопии при продолжающихся гастродуоденальных кровотечениях // Вестник хирургии. — 2006. — Т. 165, № 1. — С. 23–26.

5. Тимербулатов, М. В. Прогнозирование рецидивов острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта / М. В. Тимербулатов, Р. Б. Сагитов, Ш. В. Тимербулатов, Ю. М. Исмагилова, Р. Р. Шарафутдинов, Э. Р. Бакиров // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. — 2016. — Т. 4, № 2. — С. 259–263.

6. Roy, A. The clinical and cost implications of failed endoscopic hemostasis in gastroduodenal ulcer bleeding / A. Roy, M. Kim, R. Hawes, S. Varadarajulu // United European Gastroenterology Journal. 2016; 8: 1–6.

7. Колесов С. В., Гринь А. А., Слиняков Л. Ю., Морозова Н. С., Эффективность использования серебряной соли полиакриловой кислоты при декомпрессионно-стабилизирующих операциях на поясничном отделе позвоночника с захватом 1–3 сегментов // Хирургия позвоночника. — 2019. — Т. 16, № 2. — С. 73–80.

8. Кузнецова М. В., Паршаков А. А., Кузнецова М. П., Афанасьевская Е. В., Гаврилов В. А., Самарцев В. А. Влияние хирургического гемостатического препарата «Гемоблок» на бактериальную колонизацию in vitro // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2020. — Т. 22, № 1. — С. 67–70.

Информация об авторах

Сергей Григорьевич Терещенко — д-р мед. наук, главный внештатный специалист — эндоскопист Министерства здравоохранения Московской области, профессор кафедры хирургии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского; Е-mail: tat43n@yandex.ru; ORCID 0000-0001-5464-247X.

Александр Вячеславович Плоткин — д-р мед. наук, профессор, руководитель центра биорегенерации тканей Московского областного научно-исследовательского института крови; Е-mail: plotkin@moniik.ru; ORCID 0000-0002-2906-4089.

Людмила Валерьевна Мечева — младший научный сотрудник эндоскопического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского; Е-mail: l.v.mecheva@gmail.com; ORCID 0000-0002-3608-0140.

Юрий Иванович Захаров — старший научный сотрудник отделения абдоминальной хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского; Е-mail: zakharov-69@yandex.ru; ORCID 0000-0002-2546-2362.