Статьи

Опыт клинического применения гемостатического средства «Гемоблок» в хирургической практике

О.Ю. Атьков
Е.И. Васильева
О.В. Исайчева
М.В. Лысенко
Я.З. Месенжник
Т.Ф. Тамгина
В.Ф. Пфаф
А.В. Юрасов

Проблема эффективной интраоперационной остановки кровотечения и снижения риска инфекционных осложнений в послеоперационном периоде остается и в настоящее время актуальной, поэтому гемостатики вошли в одно из важнейших направлений деятельности отделения (МАИНБ). В настоящее время в линейке гемостатических средств наиболее известны Тахокомб (производитель Никомед Австрия ГмбХ, Австрия) и Серджисел (производитель Johnson&Johnson, США) и Гемоблок (производитель Израиль + Россия). Сравнительные характеристики этих гемостатиков приведены в таблице № 1.

Табл.1


В своей работе использовали медицинское средство Гемоблок, которое является местным гемостатиком и зарегистрировано в РФ как изделие медицинского назначения. Гемоблок образует сгусток с белками плазмы крови (главным образом альбумином). В его состав входит неполная серебряная соль полиакриловой кислоты, содержащая наночастицы серебра, в связи с чем, Гемоблок оказывает и бактерицидное и бактериостатическое действие. Применяют препарат наружно при паренхиматозных и капиллярных кровотечениях. При этом смачивают стерильные ватные или марлевые тампоны и прикладывают к кроваточащей, предварительно осушенной, поверхности раны. При больших раневых поверхностях используют препарат в виде спрея. Гемостатический эффект достигается в течение 1-2 мин.
Для оценки эффективности гемостатического средства, Гемоблок использовали у 27 больных в возрасте от 30 до 76 лет. Из них 16 человек страдали онкологической патологией (распространенным раком), 11 - острой хирургической патологией со стороны органов брюшной полости, магистральных сосудов и костей скелета.
Помимо этого, на 5 добровольцах, провели исследования относительно влияния медицинского средства Гемоблок in vitro: определяли общий белок и альбумин, коагулограмму (АЧТВ, протромбин, фибриноген, тромбиновое время), клинический анализ крови (тромбоциты и морфологическое изменение клеток).
В ходе исследования выявили снижение общего белка и альбумина в среднем на 7-9%; удлинение АЧТВ в 3-4 раза; снижение протромбина практически в 2 раза; снижение фибриногена на 50-100%; повышение тромбинового времени в 2 раза и больше. При этом незначительно снизились (около 10%) показатели «красной» и «белой» крови; морфология клеток не изменилась, но появились единичные крупные тромбоциты (в виде групп клеток).
При клинических испытаниях в 23 случаях получили стойкий гемостатический эффект, в 2 - рецидив кровотечения, потребовавший у 1 больного повторного хирургического вмешательства, и еще у 1 - повторного введения препарата с экспозицией 5 мин. В 2 случаях Гемоблок оказался не эффективным: у 1 больного в
септическом шоке на фоне хронического холангита, при низком и неустойчивом АД - кровотечение из спаек брюшной полости продолжалось, остановлено пластинками «тахокомб» и постановкой марлевых тампонов. У 1 больного кровотечение из мочеточника продолжалось, несмотря на введение в мочеточник 10 мл Гемоблока с экспозицией 5 мин., т.к. мочеточник сообщался с аневризмой аорты, что потребовало операции - нефрэктомии, пластики аорты трансплантатом.
Используя Гемоблок, выявили высокий гемостатический эффект, который не описан в современной литературе у тяжелобольных, страдающих патологией сердечной и дыхательной систем: у 2 больных при геморрагическом перикардите выполнили пункцию перикарда с удалением 1400 мл крови.
Одному пациенту в перикард ввели 20 мл Гемоблока, что позволило достичь стойкого гемостатического эффекта - скопления крови в перикарде больше не было. У второго больного, которому Гемоблок не вводили при первой пункции, на следующие сутки в сердечной сорочке вновь скопилось столько же геморрагического выпота (гемоглобин 28г/л), что потребовало повторной пункции перикарда, эвакуации жидкости в объеме 1400 мл. При промывании перикарда 0,9% раствором натрия хлорида отметили поступление алой крови, в связи с чем в перикард ввели 20 мл Гемоблока с экспозицией 2 мин. Этого времени хватило для достижения стойкого гемостатического эффекта - поступление крови из перикарда прекратилось.
В 3 случаях (у 1 больного геморрагическим гидротораксом, у 1 - внутри- плевральным кровотечением после пункции плевральной полости по поводу гидроторакса на фоне массивного панкреонекроза и ПОН, и у 1 - после резекции легкого по поводу метаститического его поражения), после удаления транссудата и крови, в плевральную полость ввели 20 мл Гемоблока с экспозицией Зи 5 и 5 мин. После открытия дренажа поступления крови не было.
При динамическом УЗИ жидкости в плевральных полостях нет.
Нельзя не отметить высоких гемостатический и бактерицидный эффекты при внутрипеченочном введении Гемоблока в транспеченочные дренажи с экспозицией 5 мин., по поводу гемобилии у пациентки гангренозно­перфоративным холециститом, абсцедирующим холангитом, разлитым гнойно­фибринозным перитонитом на фоне сепсиса и ПОН после 5 программных санаций брюшной полости. Второму больному Гемоблок ввели в холангиостому, установленной под УЗИ в левый печеночный проток по поводу рака головки поджелудочной железы, механической желтухи, гемобилии и холангита.
Гемостатический эффект достигли в течение 2 мин.
В ходе исследования, помимо гемостатического эффекта, выявили влияние Гемоблока на лимфостаз: у 16 онкологических больных, после забрюшинной и тазовой лимфодиссекции, после однократного промывания дренажей Гемоблоком с экспозицией 3-5 мин. - лимфорея прекратилась на 2-3 сут., что позволило в ранние сроки удалить дренажи, активизировать пациентов, сократить сроки пребывания в стационаре. У двух больных (после панкреатэктомии по поводу псевдотуморозного панкреатита и рассечения спаек при острой спаечной непроходимости) лимфорея прекратилась на 3 и 5 сут. после операции Вместе с тем, следует отметить, что при введении в плевральную полость и забрюшинное пространство Гемоблока у больных отмечали выраженный болевой синдром (купированный введением наркотических анальгетиков), причина которого до конца не ясна и требует дальнейшего исследования. Можно предположить, что причина болевого синдрома связана с сжатием тканей с сопровождающимся возникновением пьезоэллектрического эффекта. При использовании Гемоблока ни в одном случае не было каких-либо других осложнений.
Двое больных умерли: один - от инфаркта миокарда, второй - от прогрес­сирования ПОН. Другие выписаны в удовлетворительном состоянии.
Изучили воздействие раствора Гемоблок на микроорганизмы, выделенные из клинического материала очагов воспаления у 25 больных в таблице № 2.

Табл.2


Выводы
1. Гемоблок, в большинстве случаев, оказывает выраженное бактерицидное действие на выделенные из клинического материала (в значимых количествах) культуры Enterococcus faecalis, Candida albicans, Pseudomonas aeruginosa, Strep­tococcus sp. уже через 15 мин. после обработки. Эффект сохраняется и через 48 часов.
2. Для культур Acinetobacter sp. и Staph, epidermidis отмечен бактерио­статический эффект: сразу после обработки - роста нет, через 15 мин. вновь отмечен рост. Через 48 часов контакта с Гемоблоком - роста нет. 3. Для большинства культур E.coli, Enterobacter cloaceae и Candida krusei подавление роста выявлялось только при длительной инкубации с Гемоблоком (24 часа и более). 4. Отмечен рост некоторых культур Proteus vulgaris и через 48 часов инкубации с Гемоблоком. 5. Для Staph, aureus обработка Гемоблоком малоэффективна.
Необходимо отметить, что в некоторых случаях Гемоблок успешно использовался в НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД» как санирующий препарат при промывании брюшной полости. В результате создается также дополнительный полезный эффект за счет ограничения контакта кровоточащих участков с кислородом воздуха, минимизации окислительных процессов благодаря образованию протекторного защитного слоя из полиметилметакрилата с PH = 7.
Таким образом, Гемоблок оказался современным гемостатическим средством, обладающий уникальными возможностями, которые до конца не изучены. Гемоблок целесообразно использовать при различных хирургических вмешательствах, в том числе полостных операциях на паренхиматозных органах, кардио- и сосудистой хирургии, комбустиологии, челюстно-лицевой и пластической хирургии, травматологии, отоларингологии, урологии, стоматологии, офтальмологии. Он может войти, как гемостатик, в различные медицинские комплекты: аптечку, сумку фельдшера, укладку и т.д.
Хирургия