Click to order
Cart
Ваш заказ / Your Order
Total: 
Ваше имя / Your Name
Ваш эл.адрес / Your Email
Контактный телефон / Phone
Эндоскопия/Колопроктология
Новый подход к выполнению операции кесарева сечения при приращении предлежащей плаценты
С.В. Баринов,
Я.Г. Жуковский,
И.В. Медянникова,
И.В. Шавкун,
А.В. Жилин,
И.Н. Раздобедина,
О.А. Гребенюк,
Ю.А. Ковалева

Введение

Послеродовые акушерские кровотечения остаются одной из серьезных проблем современного акушерства, как в РФ, так и в мире, зачастую приводящие к потере репродуктивного органа. Известно, что только 62–65% родов через естественные пути сопровождаются физиологической кровопотерей, 1/3 пациенток теряют от 500 до 1000 мл крови, а в 3–8% случаях объем кровопотери превышает 1,5% от массы тела роженицы и считается массивным. Методы консервативной остановки кровотечения – актуальная тема современного акушерства, так как по сравнению с радикальным лечением они позволяют реализовать органосохраняющий подход. Известно, что радикальные методы остановки акушерских кровотечений способны дискредитировать функцию тазового дна в связи с изменениями кровоснабжения,
иннервации и лимфодренажа этих органов и развитием полисистемных синдромов.
В настоящее время предлагаются различные методы окончательной остановки кровотечения – от применения современных медикаментозных средств до инвазивных манипуляций. Однако эффективность данных методов находится в широких пределах. Совокупные результаты проведенного рандомизированного исследования показали, что эффективность эмболизации маточных артерий
составляет от 86 до 91%, компрессионных швов на матке – от 85 до 96%, перевязки подвздошных артерий – от 85 до 88%. Поэтому многие авторы придерживаются точки зрения, что на современном этапе не существует оптимального метода для
управления тяжелого послеродового кровотечения. Во многом данный факт связан с существующим раздельным кровоснабжением тела матки (S1) и области перешейка, шейки матки (нижний сегмент S2). При этом сегмент S1 кровоснабжается за счет восходящей ветви маточной артерии и нисходящей яичниковой артерии, в то время как сегмент S2 – за счет нисходяшей ветви маточной артерии, влагалищных артерий, шеечных артерий, верхней пузырной артерией и срамной артерией, между всеми этими артериями развита широкая сеть анастомозов. Проводимая эмболизация маточных артерий при нижнесегментных кровотечениях оставляет высокую вероятность продолжения кровотечения из S2 сегмента. Поэтому в исследовании предложен новый подход окончательной остановки нижнесегментного кровотечения путем применения отечественной
разработки – вагинального и маточного катетеров Жуковского.
Целью исследования
Улучшение результатов лечения послеродовых кровотечений во время кесарева сечения с применением вагинального и маточного катетеров Жуковского, местного гемостатика «Гемоблок».
Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 145 родильниц с акушерскими кровотечениями. Для оценки эффективности предлагаемого способа лечения послеродовых кровотечений при кесаревом сечении были выделены 3 группы в зависимости от лечебной тактики. Критерии включения: женщины со сроком гестации 28–42 недель, роженицы родильницы. Критерии исключения: экстрагенитальные заболе-
вания в стадии суб- и декомпенсации, новообразования, аномалии развития половых органов, привычное невынашивание беременности, многоплодие, прерывание беременности до 28 недель, истмико-цервикальная недостаточность, инфекционные заболевания, хромосомная патология или пороки развития плода, врожденные вирусные или инфекционные заболевания плода, выпадение пуповины в родах, хориоамнионит, родовая травма. Участников исследования отбирали путем последовательной популяционной выборки. Основную группу составили 51 женщин, которым применялись вагинальный и маточный катетеры Жуковского. В группу сравнения вошли 65 родильниц, которым проводилась остановка кровотечения с установкой маточного катетера Жуковского. В группу контроля были выделены 29 наблюдаемых с акушерскими кровотечениями, которым проводилась традиционная акушерская тактика. Эффективность лечения
оценивали по двум критериям: объем кровопотери и число гистерэктомий.
В основной группе при кесаревом сечении выполнялась комбинированная тактика лечения послеродовых кровотечений, хирургический гемостаз (перевязка нисходящей ветви маточной артерии и наложение гемостатического наружно-маточного надплацентарного сборочного шва); механическое давление полости матки с применением внутриматочной баллонной тампонады (БТ), дополненная
вагинальным модулем (рис. 1).
Рис.1
При кесаревом сечении устанавливали модифицированный баллонный маточный катетер с использованием проводника через гистеротомический разрез, проводя его через цервикальный канал, который наполняли физиологическим раствором
после ушивания раны на матке, затем интравагинально через проводник к маточному баллону подводили вагинальный модуль, заполняя его 120 мл
физиологическим раствором. Продолжительность нахождения вагинального и маточного катетеров составляла 10–12 ч. Для остановки кровоточивости зоны операционной раны на матке применялся местный гемостатик «Гемоблок».
Методика применения: наружно стерильно смачивавали раствором
марлевые салфетки и прикладывали к кровоточащей предварительно осушенной поверхности раны на 3 минуты (рис. 2).
Рис. 2
В группе сравнения выполнялась комбинированная тактика лечения послеродовых кровотеченийс применением внутриматочной баллонной тампонады (БТ) – устанавливали маточный катетер Жуковского с использованием проводника через
цервикальный канал, который наполняли физиологическим раствором (рис. 3).
Рис.3
Традиционная тактика при кровопотере, включала хирургические методы остановки кровотечения, инфузионную и трансфузионную терапию с примене-
нием свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, тромбоконцентрата, ингибиторов протеаз.

Статистический анализ проведен при помощи пакетов SPSS 17.0 и Statistica 6.0. Для количественных признаков использовалась оценка средних арифметических: среднее (M), среднеквадратическое отклонение (SD). Для описания распреде-
лений, не являющихся нормальными, применяли медиану и перцентили [Me (25%; 75%)]. Для про-верки нормальности распределения использовали критерии Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка. Сравнения количественных и порядковых переменных проводили с применением непараметрических критериев Краскела–Уоллиса, Манна– Уитни (U), Уилкоксона (W).
Результаты исследования
Под нашим наблюдением находилось 145 родильниц с акушерскими кровотечениями при кесаревом сечении. Средний возраст женщин составил
31,0±4,4 года, из них 51,0% проживали в сельской местности, первобеременных (19,3%) и первородящихженщин (33,1%) было меньше. Сравниваемые группы
пациенток значимо не различались по сроку беременности, акушерскому, соматическому анамнезу.Как видно из структуры показаний к оператив-
ному родоразрешению (таблица), среди акушер-ских кровотечений более половины случаев 113 (77,9%) были нижнесегментными кровотечениями
обусловленные отслойкой плаценты, номальнымприкреплением плаценты, неполноценным рубцом на матке после операции кесарево сечение, мно-
гоплодной беременностью, в остальных 32 (22,1%) случаях (экстрагенитальная патология, беременность после ЭКО, тяжелая преэклампсия) кровоте-
чения были гипотонические. В основной группе, учитывая высокий риск
развития кровотечения, при кровопотере более 1000 мл, применялась хирургическая остановка кровотечения − перевязка нисходящей ветви
маточной артерии со стороны задней стенки матки, легирование кровоточащих сосудов плацентарной площадки и наложение гемостатических наружно-маточных надплацентарных сборочных швов. В случаях кесарева сечения по поводу предлежания плаценты, проводилась перевязка маточных сосудов до отделения плаценты, что позволяло раньше выявлять участки приращения плаценты. В слу-
чае приращения плаценты проводилось иссечение участка плацентарной площадки в зоне вращения с одновременным прошиванием плацентарного ложа
8-образными швами. После проведения хирургического гемостаза для окончательной остановки кровотечения интрао- перационно через цервикальный канал, используя проводник, вводился модифицированный
внутриматочный катетер. Затем интавагинально через проводник к маточному баллону подводился вагинальный модуль. После окончания операции
проводился УЗИ контроль для уточнения соприкосновения маточного и вагинального модулей, допплерометрия нижнего маточного сегмента. Для снижения диффузной кровоточивости операционной раны на матке у 18 (35,3%) пациенток основной группы использовался местный гемостатик «Гемоблок», что позваляло позволял исключить развития гематом в области шва и снизить тем
самым риск нагноения раны на матке. В соответствии с использованными в настоя-
щей работе критериями эффективности наиболее выраженный гемостатический эффект получен в основной группе. При традиционной акушерской
тактике было 9 (31,0%) случаев гистерэктомий, против 3 (4,6%) гистерэктомий в группе сравнения (р=0,01) и 1 (3,4%) гистерэктомии в основной группе (р=0,01). Объем кровопотери 2000 мл и более, зарегистрирована у 6 (11,8%) женщин основной группы у 9 (13,8%) пациенток группы сравнения и у 8 (27,6%) наблюдаемых контрольной группы (р=0,03). Общий объем кровопотери женщин в основной группе (1506±445 мл) и в группе сравнения (1609±408 мл) был значимо меньше (р=0,01), чем в контрольной группе (2502±305 мл). Необходимо отметить, что при нижнесегментных кровотечениях возникают определенные трудности
в удержании баллона в полости матки, что связано с перерастяжением нижнего сегмента, который «парусит» и матка, сокращаясь, выталкивает баллон
из полости. Поэтому в этих ситуациях нами через проводник к маточному баллону устанавливался вагинальный модуль. После этого проводилось ультразвуковое исследование, при котором оценивалось состояние маточного баллона по отношению к стенкам матки и соприкосновение маточного и вагинального модуля между собой. Для оценки эффективности вагинального и маточного катетеров проводилась допплерометрия нижнего маточного сегмента в сравнении с установленном в полость матки маточным баллоном и выполненной перевязкой нисходящей маточной артерии (рис. 4, 5).
Рис. 4
Рис. 5
Оказалось, что при перевязки маточной артерии и установленном маточном бал-
лоне кровоток в нижнем маточном сегменте снижен и ИР составил 0,33±0,04. В то время как при установке вагинального и маточного катетеров мы не определяли кровоток в нижнем сегменте. Применение в нашей клинике маточного катетера
Жуковского и двухбаллонного акушерского катетера (вагинального и маточного) за период 2011–2015 гг. на фоне роста частоты оперативного родораз-решения (44,6 и 48,9% соответственно) позволило снизить долю органоуносящих операций с 1,7 до
0,4% всех родов.
Обсуждение полученных результатов

В отличие от зарубежных аналогов, в частности баллона Бакри, двухбаллонный катетер Жуковского обеспечивает тесное соприкосновение внутриматочного баллона и стенок матки, что препятствует накоплению крови между ними. В результате сложения разнонаправленных векторов сил, создаваемых двумя баллонами, как со стороны полости матки,так и со стороны влагалища, включаются новые механизмы остановки послеродового кровотечения. Среди этих механизмов, в первую очередь, сле-дует отметить межбаллонную компрессию маточ-
ным и вагинальным баллонами нижне-маточного сегмента. Отсутствие кровотока в нижне-маточном сегменте при взаимодействии этих двух баллонов подтверждено допплеровскими исследованиями. Проблема удержания баллона в пределах полости матки при осуществлении методики баллонной тампонады мировым сообществом акушеров оценивается как ключевое условие, определяющее ее эффективность. Разработанный вагинальный модуль способен обеспечить стабильное положение маточного баллона в полости матки за счет его прочного, максимально высокой постановки во влагалище и избежать тем самым экспульсии
маточного баллона. Наличие в осевой трубке вагинального моду- ля отверстия способствовало своевременно диагностировать продолжающиеся кровотечение и
изменить лечебную тактику. Поэтому на нашем материале в одном случае имело место продолжающееся коагулопатическое кровотечение которое было диагностировано и своевременно изменена лечебная тактика, это определило меньший объем кровопотери. Проведенный анализ гистологического исследования удаленных макропрепаратов показал, что в одном случае основной группы выявлен меконий в сосудах плаценты и чешуйки кожи в маточных
артериях (эмболия околоплодными водами) и в трех случаях группы сравнения – морфологические признаки гнойного эндометрита. При морфологическом исследовании макропрепаратов контрольной группы, в пяти случаях определялись неполная или слабая гестационная перестройка и интерстициальный отек, в двух случаях – неравномерное кровенаполнение сосудов и тромбоз артерий в области
плацентарного ложа; признаки серозно – гнойного эндометрита были диагностированы в двух случаях. Таким образом, применение двухбаллонно-
го катетера Жуковского и местного гемостатика «Гемоблок» у наблюдаемых основной в сравнении с традиционной тактикой позволило снизить число органоуносящих операций в 9,1 раза, объем кровопотери в 1,7 раза, при этом кровопотеря более 2000 мл была в 2,3 раза меньше.
Заключение

Применение вагинального и маточного катетеровЖуковского позволяет остановить кровотечение из S2 сегмента за счет сдавления сети коллатералейв малом тазу. Данный метод позволяет выполнить органосохраняющие операции при предлежании плаценты, нижнесегметных кровотечениях обусловленных многоплодием, крупным плодом, многоводием, неполноценном рубце на матке.
На основе полученных результатов в акушерской практике должно быть активное внедрение отечественного двухбаллонного акушерского катетера Жуковского и местного гемостатика «Гемоблок».