Эндоскопия/Колопроктология
Внутриорганное применение гемостатического средства «Гемоблок» для профилактики и остановки кровотечений при эндоскопическом удалении полипов желудка
С.Г. Терещенко
А.В. Плоткин
Л.В. Мечева
А.В. Плоткин
Л.В. Мечева
Введение
Полипы органов пищеварения относятся к часто встречающимся предопухолевым заболеваниям, подлежат динамическому наблюдению и при показаниях - удалению (2,3). Операцией выбора в настоящее время является эндоскопическая полипэктомия (1,3,4). Данное оперативное вмешательство имеет преимущества в том, что устраняет очаг возможной малигнизации, но при этом сохраняет анатомию и функцию оперированного органа. Несмотря на высокую эффективность, эндоскопическая полипэктомия может осложняться кровотечением. Вопрос его предотвращения и остановки при эндоскопическом удалении неоднократно поднимался в клинической медицине. С целью профилактики этого осложнения было разработано несколько методик: эндоскопическая инъекционная терапия с введением физиологического раствора, раствора адреналина, фибринового клея, наложение эндоскопической лигатуры, и клипирование. Ведущее значение в нашем исследовании имело внутриорганное применение гемостатического средства Гемоблок для профилактики и остановки кровотечения при эндоскопическом удалении полипов желудка.
Полипы органов пищеварения относятся к часто встречающимся предопухолевым заболеваниям, подлежат динамическому наблюдению и при показаниях - удалению (2,3). Операцией выбора в настоящее время является эндоскопическая полипэктомия (1,3,4). Данное оперативное вмешательство имеет преимущества в том, что устраняет очаг возможной малигнизации, но при этом сохраняет анатомию и функцию оперированного органа. Несмотря на высокую эффективность, эндоскопическая полипэктомия может осложняться кровотечением. Вопрос его предотвращения и остановки при эндоскопическом удалении неоднократно поднимался в клинической медицине. С целью профилактики этого осложнения было разработано несколько методик: эндоскопическая инъекционная терапия с введением физиологического раствора, раствора адреналина, фибринового клея, наложение эндоскопической лигатуры, и клипирование. Ведущее значение в нашем исследовании имело внутриорганное применение гемостатического средства Гемоблок для профилактики и остановки кровотечения при эндоскопическом удалении полипов желудка.
Цель работы
Целью настоящего исследования является оценка эффективности внутриорганного применения гемостатического средства Гемоблок для предотвращения кровотечения и его остановки при эндоскопической полипэктомии.
Целью настоящего исследования является оценка эффективности внутриорганного применения гемостатического средства Гемоблок для предотвращения кровотечения и его остановки при эндоскопической полипэктомии.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находилось 205 больных, которым произведено удаление 396 полипов желудка. Полипы были солитарные и множественные.. Эндоскопическая полипэктомия включала в себя предоперационную подготовку, эндоскопическую операцию и послеоперационный контроль. Эндоскопическое удаление полипов осуществлялось методом электрокоагуляции и электроэксцизии электрохирургическим блоком фирмы:«OLYMPUS» PSD-10. При методе электрокоагуляции использовали диатермический зонд, щипцы для «горячей биопсии». При методе электроэксцизии полип отсекался диатермической петлей, наброшенной на ножку или основание полипа, в режиме «резание» —«коагуляция».
Для захватывания и извлечения отсеченных полипов использовали биопсийные шипцы, диатермическую петлю, корзинки Дормиа, экстракторы, устройства-ловушки различных фирм. Для инъекций и орошения — одноразовые и многоразовые эндоскопические инъекторы и катетеры различных производителей.
Больные были разделены на две группы. Основную группу составили 63 человека, которым было удалено 129 полипов. Больным основной группы перед удалением полипов желудка в основание полипа делали инъекцию препарата Гемоблок. Через инъектор в основание полипа вводили от 3 до 10 мл препарата до образования отчетливой подушки. В группе было 19 мужчин и 44 женщины, в возрасте от 30 до 85 лет, по возрастным группам больные распределились следующим образом : 30 -44 года -1, 45-59 лет-9, 60 -74 года-46, более 75 лет —7, среднее значение возраста составило 65,5 ± 2.0 года. Полипы имели следующую локализацию: в теле желудка: в/3 —13, ср/3-23, н/3 —37, антральный отдел —56. ,........ на передней стенке располагалось 28, задней —26, малой кривизне 13, большой —62. Размер полипов составил: от 0,5 до 1 см —60, до 1,5 см —37, до 2,0 см —13, до 3 см —11, до 4,0 см 5, более 4 см —3., ножку имели 92 полипа, широкое основание 37. Среди полипов преобладали гиперпластические образования, в основной группе их было 82, аденом – 47.
При подслизистом введении «Гемоблока» гидравлическая компрессия сосудов основания полипа сопровождалась усилением местного тромбообразования. После создания «подушки» полип удаляли методом электроэксцизии или коагуляции по стандартной методике. После удаления полипа для профилактики возможных кровотечений орошали и/ или обкалывали ложе удаленного полипа. При развитии кровотечения осуществляли также орошение и /или обкалывание источника кровотечения средством „Гемоблок". Орошение осуществлялось с помощью фирменного pаспыляющего катетеpа или обычного катетеpа, введенного в бипсийный канал эндоскопа. Пpицельно сверху вниз малыми порциями оpошали источник кpовотечения, используя от 50 до100 мл препарата. Для усиления гемостаза производили обкалывание ложа удаленного полипа эндоскопическими инъекторами. Игла эндоскопического инъектоpа, проведенная через биопсийный канал эндоскопа, вкалывалась на максимальную глубину в зоне электрохирургического вмешательства в 2 –3 мм от источника кровотечения поочередно из 5 – 6 точек. Через инъектор в стенку органа вводили препарат до образования отчетливого выбухающего валика вокруг источника кровотечения.
Контрольную группу составили 142 человека, которым было удалено 267 полипов. В группе было 50 мужчин и 92 женщины, по возрастным группам больные распределились следующим образом : 30 - 44 года - 6, 45 - 59 лет - 34, 60 - 74года - 85, более 75 лет - 17, среднее значение возраста составило 64,2 ± 1.6 года. Полипы имели следующую локализацию: в теле желудка: в / 3 — 33, ср / 3 - 46, н / 3 — 65, антральный отдел —123. , на передней стенке располагалось 78, задней — 60, малой кривизне - 22, большой —107. Размер полипов составил: от 0,5 до 1 см — 113, до 1,5 см — 78, до 2,0 см — 32, до 3 см — 29, до 4,0 см -10, более 4 см —5., ножку имели 174 полипа, широкое основание 93. В контрольной группе также преобладали гиперпластические образования над аденоматозными, соответственно: 158 и 109.
Больным контрольной группы полипэктомия проводилась теми же методами электрокоагуляции и электроэксцизии без применения гемостатического препарата Гемоблок. Для создания подушки использовали новокаин, физиологический раствор, раствор аминокапроновой кислоты. Для профилактики кровотечения после полипэктомии использовали инъекционный метод и электрокоагуляцию.
Больные обеих групп не имели достоверных отличий по полу, возрасту, распределению по возрастным группам, локализации в желудке, размерам, средним значениям размера и количества удаленных полипов.
У больных основной и контрольной группы при осложненном течении отмечались кровотечения средней интенсивности. При сравнительной оценке методов учитывались следующие показатели: возникновение кровотечения из термического дефекта, достижение окончательной остановки кровотечения, рецидив кровотечения из термического дефекта.
Под наблюдением находилось 205 больных, которым произведено удаление 396 полипов желудка. Полипы были солитарные и множественные.. Эндоскопическая полипэктомия включала в себя предоперационную подготовку, эндоскопическую операцию и послеоперационный контроль. Эндоскопическое удаление полипов осуществлялось методом электрокоагуляции и электроэксцизии электрохирургическим блоком фирмы:«OLYMPUS» PSD-10. При методе электрокоагуляции использовали диатермический зонд, щипцы для «горячей биопсии». При методе электроэксцизии полип отсекался диатермической петлей, наброшенной на ножку или основание полипа, в режиме «резание» —«коагуляция».
Для захватывания и извлечения отсеченных полипов использовали биопсийные шипцы, диатермическую петлю, корзинки Дормиа, экстракторы, устройства-ловушки различных фирм. Для инъекций и орошения — одноразовые и многоразовые эндоскопические инъекторы и катетеры различных производителей.
Больные были разделены на две группы. Основную группу составили 63 человека, которым было удалено 129 полипов. Больным основной группы перед удалением полипов желудка в основание полипа делали инъекцию препарата Гемоблок. Через инъектор в основание полипа вводили от 3 до 10 мл препарата до образования отчетливой подушки. В группе было 19 мужчин и 44 женщины, в возрасте от 30 до 85 лет, по возрастным группам больные распределились следующим образом : 30 -44 года -1, 45-59 лет-9, 60 -74 года-46, более 75 лет —7, среднее значение возраста составило 65,5 ± 2.0 года. Полипы имели следующую локализацию: в теле желудка: в/3 —13, ср/3-23, н/3 —37, антральный отдел —56. ,........ на передней стенке располагалось 28, задней —26, малой кривизне 13, большой —62. Размер полипов составил: от 0,5 до 1 см —60, до 1,5 см —37, до 2,0 см —13, до 3 см —11, до 4,0 см 5, более 4 см —3., ножку имели 92 полипа, широкое основание 37. Среди полипов преобладали гиперпластические образования, в основной группе их было 82, аденом – 47.
При подслизистом введении «Гемоблока» гидравлическая компрессия сосудов основания полипа сопровождалась усилением местного тромбообразования. После создания «подушки» полип удаляли методом электроэксцизии или коагуляции по стандартной методике. После удаления полипа для профилактики возможных кровотечений орошали и/ или обкалывали ложе удаленного полипа. При развитии кровотечения осуществляли также орошение и /или обкалывание источника кровотечения средством „Гемоблок". Орошение осуществлялось с помощью фирменного pаспыляющего катетеpа или обычного катетеpа, введенного в бипсийный канал эндоскопа. Пpицельно сверху вниз малыми порциями оpошали источник кpовотечения, используя от 50 до100 мл препарата. Для усиления гемостаза производили обкалывание ложа удаленного полипа эндоскопическими инъекторами. Игла эндоскопического инъектоpа, проведенная через биопсийный канал эндоскопа, вкалывалась на максимальную глубину в зоне электрохирургического вмешательства в 2 –3 мм от источника кровотечения поочередно из 5 – 6 точек. Через инъектор в стенку органа вводили препарат до образования отчетливого выбухающего валика вокруг источника кровотечения.
Контрольную группу составили 142 человека, которым было удалено 267 полипов. В группе было 50 мужчин и 92 женщины, по возрастным группам больные распределились следующим образом : 30 - 44 года - 6, 45 - 59 лет - 34, 60 - 74года - 85, более 75 лет - 17, среднее значение возраста составило 64,2 ± 1.6 года. Полипы имели следующую локализацию: в теле желудка: в / 3 — 33, ср / 3 - 46, н / 3 — 65, антральный отдел —123. , на передней стенке располагалось 78, задней — 60, малой кривизне - 22, большой —107. Размер полипов составил: от 0,5 до 1 см — 113, до 1,5 см — 78, до 2,0 см — 32, до 3 см — 29, до 4,0 см -10, более 4 см —5., ножку имели 174 полипа, широкое основание 93. В контрольной группе также преобладали гиперпластические образования над аденоматозными, соответственно: 158 и 109.
Больным контрольной группы полипэктомия проводилась теми же методами электрокоагуляции и электроэксцизии без применения гемостатического препарата Гемоблок. Для создания подушки использовали новокаин, физиологический раствор, раствор аминокапроновой кислоты. Для профилактики кровотечения после полипэктомии использовали инъекционный метод и электрокоагуляцию.
Больные обеих групп не имели достоверных отличий по полу, возрасту, распределению по возрастным группам, локализации в желудке, размерам, средним значениям размера и количества удаленных полипов.
У больных основной и контрольной группы при осложненном течении отмечались кровотечения средней интенсивности. При сравнительной оценке методов учитывались следующие показатели: возникновение кровотечения из термического дефекта, достижение окончательной остановки кровотечения, рецидив кровотечения из термического дефекта.
Результаты исследования и их обсуждение
Эндоскопическое удаление полипов желудка различными способами имеет осложнение – кровотечение различной интенсивности из зоны термического дефекта. Несмотря на достижения оперативной и лечебной эндоскопии данная проблема до настоящего времени остается значимой, т.к. кровотечение, осложняющее эндоскопическую полипэктомию, не всегда поддается эндоскопической остановке и в ряде случаев требует хирургического вмешательства, отягощающего состояние пациента. В работе мы рассматривали лечение больных полипами желудка методами оперативной эндоскопии (электроэксцизия, электрокоагуляция) с позиций профилактики и остановки кровотечения, как осложнения, возникающего при выполнении операции и в послеоперационном периоде. Работа основана на результатах лечения 205 больных с единичными и множественными полипами желудка, которым произведены 396 эндоскопических полипэктомии за период с 2007 по 2017гг. Проведен сравнительный анализ результатов эндоскопического удаления полипов желудка после инфильтрации основания полипа препаратами „Гемоблок", 5% аминокапроновой кислотой, физиологическим раствором., а также эффективности гемостаза при развитии кровотечения из термического дефекта биоткани после орошения и/или инфильтрации средством Гемоблок и другими средствами инъекционного гемостаза. Для достижения лучших результатов предупреждения кровотечения разработана техника и методика эндоскопической инфильтрации препаратом Гемоблок, с последующей электроэксцизией полипов. Принцип метода состоит в том, что перед операцией производится инъекция Гемоблока в ножку полипа или его основание. . При кровотечении ложе удаленного полипа орошали/обкалывали препаратом Гемоблок. Эндоскопическая инфильтрация средством Гемоблок перед удалением полипов предпринята нами у 63 больных, у которых удалено 129 полипов, электроэксцизией - 105 полипов, электрокоагуляцией - 24. Среднее значение размера удаленного полипа составило 15,3+1,6 мм, среднее значение количества удаленных полипов составило 2.2 ± 0,6 полипа. Результаты лечения по разработанной методике были сопоставлены с результатами удаления 267 полипов желудка у 142 больных после инфильтрации основания полипа другими средствами. В контрольной группе электроэксцизией удалено 203 полипа, электрокоагуляцией - 64. Среднее значение размера удаленного полипа составило 15,0+1,1 мм, среднее значение количества удаленных полипов составило 1.8 ± 0,2 полипа. В исследуемых группах больные были сопоставлены по полу, возрасту, локализации полипов , размерам и их количеству, базисной терапии, возникновению кровотечения из термического дефекта биоткани, достижению первичного/окончательного гемостаза, рецидиву кровотечения. В основной группе при проведении эндоскопической полипэктомии у 63 пациентов кровотечение из ложа удаленного полипа развилось у 3 (4,7%) пациентов при удалении 8 (6,2%) полипов, что было достоверно меньше, чем у больных контрольной группы, где кровотечение имело место у 18 (12,6%) (р <0,05) больных при удалении 33 ( 12,3%) (р < 0,05) полипов. В основной группе первичный гемостаз с применением препарата «Гемоблок» в виде орошения и / или обкалывания ложа удаленного полипа имел положительный результат в 7 наблюдениях, в 1 случае потребовалось добавление диатермокоагуляции и клипирования. В контрольной группе первичный инъекционный гемостаз был эффективен у 6 пациентов, у 12 для окончательной остановки потребовалось применение диатермокоагуляции и клипирования, что было достоверно (р < 0,05) больше, чем в основной группе. У 2 пациентов контрольной группы с кровотечением эндоскопические методики были неэффективны , что потребовало проведения оперативного вмешательства в виде ушивания ложа удаленных полипов. В дальнейшем рецидивов кровотечения из термического дефекта биоткани в основной группе не отмечено, в контрольной группе рецидив кровотечения из термических дефектов имел место у 2 больных, при этом гемостаз достигнут применением эндоскопических инъекционных методик. Использование разработанной методики профилактики и остановки кровотечения при эндоскопической полипэктомии достоверно снизило процент кровотечений, осложняющих указанную операцию.
Эндоскопическое удаление полипов желудка различными способами имеет осложнение – кровотечение различной интенсивности из зоны термического дефекта. Несмотря на достижения оперативной и лечебной эндоскопии данная проблема до настоящего времени остается значимой, т.к. кровотечение, осложняющее эндоскопическую полипэктомию, не всегда поддается эндоскопической остановке и в ряде случаев требует хирургического вмешательства, отягощающего состояние пациента. В работе мы рассматривали лечение больных полипами желудка методами оперативной эндоскопии (электроэксцизия, электрокоагуляция) с позиций профилактики и остановки кровотечения, как осложнения, возникающего при выполнении операции и в послеоперационном периоде. Работа основана на результатах лечения 205 больных с единичными и множественными полипами желудка, которым произведены 396 эндоскопических полипэктомии за период с 2007 по 2017гг. Проведен сравнительный анализ результатов эндоскопического удаления полипов желудка после инфильтрации основания полипа препаратами „Гемоблок", 5% аминокапроновой кислотой, физиологическим раствором., а также эффективности гемостаза при развитии кровотечения из термического дефекта биоткани после орошения и/или инфильтрации средством Гемоблок и другими средствами инъекционного гемостаза. Для достижения лучших результатов предупреждения кровотечения разработана техника и методика эндоскопической инфильтрации препаратом Гемоблок, с последующей электроэксцизией полипов. Принцип метода состоит в том, что перед операцией производится инъекция Гемоблока в ножку полипа или его основание. . При кровотечении ложе удаленного полипа орошали/обкалывали препаратом Гемоблок. Эндоскопическая инфильтрация средством Гемоблок перед удалением полипов предпринята нами у 63 больных, у которых удалено 129 полипов, электроэксцизией - 105 полипов, электрокоагуляцией - 24. Среднее значение размера удаленного полипа составило 15,3+1,6 мм, среднее значение количества удаленных полипов составило 2.2 ± 0,6 полипа. Результаты лечения по разработанной методике были сопоставлены с результатами удаления 267 полипов желудка у 142 больных после инфильтрации основания полипа другими средствами. В контрольной группе электроэксцизией удалено 203 полипа, электрокоагуляцией - 64. Среднее значение размера удаленного полипа составило 15,0+1,1 мм, среднее значение количества удаленных полипов составило 1.8 ± 0,2 полипа. В исследуемых группах больные были сопоставлены по полу, возрасту, локализации полипов , размерам и их количеству, базисной терапии, возникновению кровотечения из термического дефекта биоткани, достижению первичного/окончательного гемостаза, рецидиву кровотечения. В основной группе при проведении эндоскопической полипэктомии у 63 пациентов кровотечение из ложа удаленного полипа развилось у 3 (4,7%) пациентов при удалении 8 (6,2%) полипов, что было достоверно меньше, чем у больных контрольной группы, где кровотечение имело место у 18 (12,6%) (р <0,05) больных при удалении 33 ( 12,3%) (р < 0,05) полипов. В основной группе первичный гемостаз с применением препарата «Гемоблок» в виде орошения и / или обкалывания ложа удаленного полипа имел положительный результат в 7 наблюдениях, в 1 случае потребовалось добавление диатермокоагуляции и клипирования. В контрольной группе первичный инъекционный гемостаз был эффективен у 6 пациентов, у 12 для окончательной остановки потребовалось применение диатермокоагуляции и клипирования, что было достоверно (р < 0,05) больше, чем в основной группе. У 2 пациентов контрольной группы с кровотечением эндоскопические методики были неэффективны , что потребовало проведения оперативного вмешательства в виде ушивания ложа удаленных полипов. В дальнейшем рецидивов кровотечения из термического дефекта биоткани в основной группе не отмечено, в контрольной группе рецидив кровотечения из термических дефектов имел место у 2 больных, при этом гемостаз достигнут применением эндоскопических инъекционных методик. Использование разработанной методики профилактики и остановки кровотечения при эндоскопической полипэктомии достоверно снизило процент кровотечений, осложняющих указанную операцию.
Заключение
Применение гемостатического препарата Гемоблок при эндоскопическом удалении полипов для эндоскопической инфильтрации их основания с последующей электроэксцизией обеспечивает профилактику кровотечения и радикальность внутриорганного вмешательства. Использование при развитии кровотечения из термического дефекта эндоскопического орошения / обкалывания гемостатическим препаратом „Гемоблок" позволяет достичь надежного гемостаза при ранних и поздних постполипэктомических кровотечениях, что уменьшает количество экстренных операций. Метод эндоскопической инфильтрации гемостатического препарата „Гемоблок" используемый как для профилактики, так и для остановки кровотечения при осложненном течении полипэктомии экономически выгоден, не требует дополнительного расходного материала и дорогостоящего оборудования, специально оборудованного кабинета, в связи с чем, может применяться во всех эндоскопических кабинетах и отделениях хирургических стационаров. Перечисленные условия позволяют рекомендовать внутриорганное применение препарата Гемоблок при эндоскопическом удалении полипов желудка в широкую клиническую практику.
Применение гемостатического препарата Гемоблок при эндоскопическом удалении полипов для эндоскопической инфильтрации их основания с последующей электроэксцизией обеспечивает профилактику кровотечения и радикальность внутриорганного вмешательства. Использование при развитии кровотечения из термического дефекта эндоскопического орошения / обкалывания гемостатическим препаратом „Гемоблок" позволяет достичь надежного гемостаза при ранних и поздних постполипэктомических кровотечениях, что уменьшает количество экстренных операций. Метод эндоскопической инфильтрации гемостатического препарата „Гемоблок" используемый как для профилактики, так и для остановки кровотечения при осложненном течении полипэктомии экономически выгоден, не требует дополнительного расходного материала и дорогостоящего оборудования, специально оборудованного кабинета, в связи с чем, может применяться во всех эндоскопических кабинетах и отделениях хирургических стационаров. Перечисленные условия позволяют рекомендовать внутриорганное применение препарата Гемоблок при эндоскопическом удалении полипов желудка в широкую клиническую практику.