Клинические примеры
Протокол (выписка) операции больной Б. Операция 17.01.14. Резекция VI сегмента печени. Тампонирование подпеченочного пространства.
Ход операции. Разрезом Федорова в правом подреберье послойно вскрыта брюшная полость. Выпота нет. В шестом сегмента печени определяется деструктивный процесс в виде детрита (возможно опухолевого характера), других отсевов в печени нет. Учитывая локализацию и характер поражения, выполнена резекция шестого сегмента с применением аппарата LigaShure. Тампон с гемоблоком. Послойное ушивание лапаротомной раны, йод, повязка. Препарат: фрагмент ткани печени с детритом на гистологию. Диагноз после операции: абсцесс (опухолевый распад?) VI сегмента печени.
Протокол (выписка) операции больной М. Операция 31.03.14. Энуклеация гигантской кисты левой доли печени. Дренирование и тампонирование брюшной полости.
Ход операции. Разрезом в правом подреберье с иссечением старого послеоперационного рубца и переходом на левое подреберье рассечена кожа и
подкожная клетчатка. Гемостаз. Вскрытие брюшной полости. Ревизия. Спаечный процесс в подпеченочном пространстве и в месте операционного доступа,
препятствующий полноценной ревизии. Грубой патологии не выявлено. Выделена правая и левая доля печени, желчный пузырь и внепеченочные желчные
ходы. Тупым путем удалось отойти от холедоха и гепатикуса, правого и левого печеночного протока. Киста печени располагается в левой доле на границе
с правой долей и фрагментом нормальной печеночной ткани по диафрагмальной поверхности слева. Размеры кисты около 12—14 см. Учитывая ранее выполненную операцию по вскрытию кисты, большие ее размеры, показано удаление кисты вмес-
те с капсулой. С помощью LigaShure выполнена энуклеация образования, при этом не удалось избежать самопроизвольного вскрытия его с поступлением гноя со сладковатым запахом. Киста удалена в пределах здоровых тканей. Редкие узловые швы на ложе с привлечением большого сальника и тампоном с гемоблоком. Тампон над печенью, дренаж в подпеченочное пространство. Санация. Контроль
гемостаза. Послойное ушивание раны до тампонов и дренажей, йод, повязка.
Препарат: киста левой доли печени размером около 12—14 см в диаметре, стенка ее около 2—3 мм. Полость содержит несколько дополнительных полостей, на гистологию. Диагноз после операции: инфицированная многокамерная киста левой доли печени. В ходе видеолапароскопической операции методика была несколько иной. Проводили орошение ложа желчного пузыря 5% раствором хлоргексидина,
жидкость собирали отсосом, затем в предварительно вложенный 5 мм тубус салфетку, пропитанную гемоблоком (20—25 мл), подводили к ложу желчного
пузыря зажимом и удерживали там около 2—3 мин. Во всех случаях удавалось добиться стабильного гемостаза. В результате применения препарата «Гемоблок»
можно отметить, что рецидивов кровотечения отмечено не было. При этом можно подчеркнуть, что достигнуто некоторое снижение таких осложнений, как инфильтрат в области желчного пузыря, подпеченочный абсцесс и коагуляционная гипертермия.
2. Хирургический центр НУЗ ЦКБ No 1 ОАО РЖД, г. Москва, группа под руководством
М.В. Лысенко, докт. мед. наук, профессора, за- служенного врача РФ. Гемоблок использовали у 27 больных в возрасте от 30 до 76 лет. Из них 16 человек страдали онко-логической патологией (распространенным раком), 11 — острой хирургической патологией со стороны органов брюшной полости, магистральных сосудов и костей скелета. При клинических испытаниях в 23 случаях по-
лучили стойкий гемостатический эффект, в 2 — рецидив кровотечения, потребовавший у 1 больного повторного хирургического вмешательства, и еще у
1 — повторного введения препарата с экспозицией 5 мин. В 2 случаях гемоблок оказался неэффективным: у 1 больного в септическом шоке на фоне хронического холангита, при низком и неустойчивом АД продолжалось кровотечение из спаек брюшной полости, остановлено пластинками «Тахокомб» и марлевыми тампонами. У 1 больного кровотечение из мочеточника продолжалось, несмотря на введение в мочеточник 10 мл гемоблока с экспозицией 5 мин, так как мочеточник сообщался с аневризмой аорты, что потребовало операции нефрэктомии, пластики аорты трансплантатом.
3. Отделение эндоскопии ГБУЗ ОКБ No 3, г. Челябинск, О.Ю. Ситникова, Е.А. Трясеногова, В.Ю. Подшивалов. В современной эндоскопической практике доста-
точно широко представлены методики эндоскопической остановки и профилактики желудочно-кишечных кровотечений. К ним относятся электро- и аргоноплаз-
менная коагуляция, инъекционная терапия, лигирование и клипирование. Все они показаны при наличии локального, конкретного источника кровотечения
(эрозия, язва, артериовенозная фистула и т.д.). К числу недостатков данных методик можно отнести высокую стоимость оборудования, затруднения при труднодоступной локализации источника кровотечения. В повседневной эндоскопической практике все чаще встречаются случаи, при которых имеется
достаточно большая площадь поражения в виде капиллярного, диффузного кровотечения — 1В тип кровотечения по Forrest, вследствие чего вышеука-
занные методики эндоскопического гемостаза не показаны (геморрагическая гастропатия, химический ожог пищевода, желудка и т.д.) или когда источник
кровотечения прикрыт сгустком крови — 11В тип кровотечения по Forrest. Наиболее простым и доступным эндоскопическим методом воздействия на такие зоны кровоте-чений является орошение гемостатическими пре-
паратами, при взаимодействии которых с кровью образуется кровяной сгусток, плотно фиксируемый к стенке органа. Этот метод эффективен при продолжающемся капиллярном и остановившемся кровотечении. В настоящее время в клинической практике появилось новое гемостатическое средство местного применения препарат «Гемоблок», имеющее неспецифический механизм воздействия — при
взаимодействии с белками крови (главным образом, с альбуминами) образуется полимерный комплекс, останавливающий кровотечение. Были оценены возможности применения данного препарата в эндоскопии при кровотечениях 1В и
11В типа по классификации Forrest. С этой целью была выполнена ирригация дан-
ного препарата через катетер во время гастродуоденоскопии на зону кровотечения у 11 больных. Кровоточащую зону или кровяные сгустки орошали гемоблоком в количестве 20 мл. Среди пациентов все были мужчины в возрасте
от 46 до 77 лет. Характеристика источников и типов кровотечений, результатов применения гемоблока представлены в табл. 2.