Основное содержание метода мост-терапия
Мост-терапия выполняется по сложной схеме, предполагающей поэтапную
отмену и возобновление приема ОАК. На время прекращения получения варфарина могут использоваться как нефракционированные гепарины (НФГ), так и низкомолекулярные гепарины (НМГ), однако схемы использования этих препаратов отличаются. Мост-терапия в целом имеет следующий вид [3; 9; 10], который, однако, в деталях может отличаться в разных медицинских организациях.
Варфарин:
1. Отменяется за 5 дней до операции.
2. МНО оценивается за 1 день до операции:
а) операция выполняется, если МНО < 1,5;
b) если МНО = 1,5—1,8, можно рассмотреть вопрос о введении небольшой дозы витамина К1 (в РФ не зарегистрирован);
c) если МНО > 1,8, то используется витамин К1 (1 мг подкожно или 2,5 мг
внутрь).
3. Оценивают МНО в день операции.
4. Прием варфарина в поддерживающей дозе возобновляют в день операции
вечером или на следующее утро.
5. МНО контролируется постоянно до достижения целевых значений (2,0
и более).
НФГ внутривенно:
1. Введение начинается как минимум за 2 дня до операции в терапевтической
дозе, высчитанной с учетом массы тела (80 МЕ/кг внутривенно болюсно, затем
поддерживающая доза 18 МЕ/кг/ч внутривенно, под контролем АЧТВ).
2. Введение НФГ прекращается за 6 ч до операции.
3. Введение должно быть возобновлено не менее чем через 12 ч после (в случае проведения больших вмешательств — на 2—3 день) операции в ранее рассчитанной поддерживающей дозе, при условии адекватного гемостаза в области операционного шва.
4. Введение прекращается, когда МНО в результате насыщения варфарином
достигает целевых значений (2,0 и более).
НМГ подкожно:
1. Введение начинается как минимум за 2 дня до операции в терапевтической дозе (эноксапарин 1 мг/кг два раза в сутки, далтепарин 100 МЕ/кг два раза в сутки, бемипарин 3500 МЕ в сутки однократно).
2. Прекратить введение как минимум за 24 ч до операции (но ввести утреннюю дозу препарата накануне операции).
3. Возобновить введение НМГ в терапевтической дозе после операции
по достижении должного гемостаза: в течение 24 ч после малых хирургических
вмешательств; в течение 48—72 ч после больших хирургических вмешательств.
4. Введение прекращается, когда МНО в результате насыщения варфарином
достигает целевых значений (2,0 и более).
5. НМГ целесообразно использовать в случае выполнения спинальной анестезии.
В хирургической стоматологической практике мост-терапия применяется достаточно часто, успешно и немного отличается от выше изложенного алгоритма.
Так, предлагается 5 подходов к минимизации риска кровотечения.
1. Отмена ОАК без перехода на гепарины.
2. Отмена ОАК с переходом на внутривенное введение НФГ.
3. Отмена ОАК с переходом на НМГ.
4. Уменьшение дозы ОАК без их полной отмены.
5. Сохранение приема ОАК в прежнем объеме (без уменьшения дозы).
Первый метод заключается в том, что прием варфарина прекращается за 3—
5 дней до операции, при достижении уровней МНО и протромбинового индекса
близко к нормальным значениям выполняется операция. Данный подход используется у пациентов с низким риском тромбоэмболий с обязательным согласованием с врачом, лечащим основное заболевание и учетом данных анамнеза.
Второй подход используется у пациентов с высоким риском (искусственные клапаны сердца, ишемический инсульт менее 6 месяцев назад или легочная эмболия в анамнезе). Эти больные госпитализируются и в течение 3—5 дней переводятся с варфарина на внутривенный НФГ, причем введение НФГ прекращается за несколько часов до операции. После проведенной операции и достижения должного гемостаза введение НФГ возобновляется, а на следующий день начинается постепенный переход на ОАК. По мере достижении целевого МНО НФГ отменяется.
Третий вариант применяется у пациентов среднего риска тромбозов и более
удобен, поскольку НМГ вводятся подкожно и действуют дольше. ОАК отменяются
за 3—5 дней до операции с постепенным переходом на НМГ. Прием ОАК возобновляется в день операции, а введение НМГ по достижении целевого уровня МНО прекращается.
Четвертый подход предполагает уменьшение дозы ОАК таким образом, чтобы
МНО находилось в пределах 2,0—2,5. После проведенной операции доза ОАК
повышается до предоперационного уровня при условии адекватного гемостаза.
Пятый подход не предполагает изменений дозы ОАК. Оперативное вмешательство проводится в малом объеме при уровне МНО 2,0—3,5 и тщательном ге-
мостазе с использованием местных гемостатических средств. Пациентов наблюдают в течение 5 дней во избежание кровотечений. Такой подход оправдан у пациентов с очень высоким риском тромбоэмболий. При всех хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области профилактически рекомендуется активное использование местныхгемостатических средств (полоскание полости рта транексамовой или аминокапроновой кислотой, давящие аппликации марлевыми тампонами, смоченными этими кислотами или гемоблоком, применение стерильных гемостатических коллагеновых губок и пр.).